经皮肾镜取石术后并发症的发生原因及护理措施

翟秀丽，杨红兰，李 佳

近年来，上尿路结石发病率逐年上升，复杂性肾铸型结石的治疗一直是泌尿外科的难题之一，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已经成为治疗此类结石的首选。PCNL是一种微创手术，具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点［1-2］，但也存在一定的并发症，有报道发生率为8% ～38%［3］。如处理不当或不及时，可能导致肾切除，甚至危及患者生命。因此，在临床工作中应重视预防并发症，并做好各项护理措施。现将PCNL术后常见并发症的原因与护理干预综述如下。

1 体位改变引起的并发症

1.1 原因分析 PCNL由于体位的改变，尤其是较长时间俯卧位下进行手术操作，可致循环、呼吸系统改变，如血压下降、心率增快、呼吸困难，以及术中体位致患者舒适度改变［4］。同时体位改变也可引起胃内压的变化，尤其是麻醉和应用阿片类镇痛药后，胃食管连接部的特殊功能被削弱，反流的概率增加［5］。由于患者对手术体位的不适应，致躁动不安影响手术操作［6］，严重时可致手术被迫停止。

1.2 护理对策

1.2.1 心理护理:与患者沟通、交流，讲解该手术的优越性、安全性，强调术式是微创的，恢复快，安排已经接受治疗的患者“现身说法”，消除患者对手术的恐惧感，树立信心，提高手术成功率。

1.2.2 术前体位训练:①俯卧位是行PCNL采用最多的一种体位，该体位可使内脏损伤的发生率降到最低，能够提供较大的穿刺区域及操作空间。方法:采取俯卧位，平静呼吸，头部偏向任意一侧，双手上举环抱一软枕，腹部下方垫1个80 cm×60 cm的方枕，监测呼吸、脉搏及血氧饱和度，首次持续15 min，随后每次递增15 min，直至60 min，若患者在60 min内呼吸平稳，脉搏变化 ＜10/min，血氧饱和度 ＞0．90，认为可以耐受俯卧位［7］。②侧卧位。伴有肥胖、脊柱后凸、肺功能障碍的患者一般选择此体位，优点是手术时肾盂位于最低点，击碎的结石由于重力作用常集中在肾盂;处理肾盏结石时，击碎的结石也不容易从肾盏掉落到肾盂;此体位还便于随时改行开放手术。方法:垫高腰部，健侧卧位，患侧朝上，头及下肢适当放低，健侧髋关节和膝关节屈曲，患侧下肢伸直，双下肢间垫一软枕［8］。

2 出血

2.1 原因分析 血尿是最常见、最严重的并发症［9］。主要表现是肉眼血尿、肾造瘘管内出血或肾周围渗血，可能是引流管刺激或手术损伤黏膜造成的［10］。感染组织腐蚀脱落及血管断端血栓脱落、炎性肉芽肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘破裂也可能与患者凝血功能障碍［11］、糖尿病等有一定关系，医务人员的操作不当也有可能导致出血。

2.2 护理对策 PCNL术后肾脏出血特点为突发性或活动后出血，伴有患侧肾胀痛和腰痛。发生出血时应立即制动，夹闭肾造瘘管，使血液在肾、输尿管凝固，肾内压力升高，达到压迫性止血目的［12］，并立即报告医生，给予持续心电监护及低流量吸氧，建立静脉通道，遵医嘱于静脉给予止血药，密切监测生命体征，尤其是血压及脉搏，出血量大者应警惕休克。根据休克指数(shock index，SI)判定休克的程度［13］。据休克情况遵医嘱给予输液、补充血容量、输血等治疗。反复出血及一次性出血量＞800 ml者，立即行介入造影和超选择性肾动脉栓塞止血［14］。做好患者及家属的心理护理，消除紧张、恐惧、焦虑等不良心理反应，解除其心理压力。

3 感染

3.1 原因分析 多数上尿路结石常合并感染，术中击碎结石后释放出的细菌、致热源、内毒素可随冲洗液吸收进入血液并引发菌血症或脓毒血症，严重者术后可出现全身炎性反应综合征(SIRS)［15］。PCNL术后SIRS发生率为9．8%［16］。尿源性脓毒血症也是PCNL术后常见且严重的并发症之一［17-18］。Vorrakitpokatorn等［19］报道，PCNL感染性休克的发生率为4．7%，病死率为0．8%。感染的原因还与大量灌注液的冲洗、手术时间长、肾盂内压过高等有关。灌注液吸收的程度与灌注液的总量、手术时间、灌注流速密切相关。蓝志相等［20］报道当灌注量＞10 L或手术时间＞30 min，或流速＞200 ml/min时，灌注液吸收更加明显。

3.2 护理对策 泌尿系感染的患者，应用抗生素控制感染后再施行手术;手术操作要轻柔准确，以减少出血、损伤及尿外渗;术中严格无菌操作，尽量缩短碎石时间，维持peel-away鞘工作通道的出水通畅以降低肾盂内灌注压力，减少灌注液的肾盂反流吸收;术后根据医嘱及时给予抗感染治疗。妥善固定好肾造瘘管，避免牵拉、受压、扭曲，引流袋位置不得高于肾盂水平，定时挤压引流管，防止血凝块、碎石堵塞管腔，以保证尿液的引流通畅和碎石的排出，保持肾内低压状态，定时更换引流袋，3 d更换1次，可以有效减少感染等并发症。密切监测患者体温，6/d，发热者及时给予物理降温，体温仍高时，遵医嘱给予药物治疗，做好口腔及皮肤护理，保持床单位清洁、整齐、干燥，嘱患者多饮水，每天2500～3000 ml，进食清淡、易消化、营养丰富的食物。

4 肾脏及周围器官损伤

4.1 原因分析 术中可发生肾实质损伤、肾盂及输尿管破裂穿孔，严重者出现肾实质贯通伤甚至肾断裂伤，主要原因是穿刺深、扩张器过度摆动造成肾盂或肾实质撕裂。同时，穿刺建立工作通道时可造成胸膜、肠管、肝脏、脾脏等周围脏器的损伤。胸膜损伤的发生率为0．8% ～5．0%［20］，由于第11 肋间穿刺通道易损伤胸膜，术中、术后应密切观察患者呼吸情况。文献报道，结肠损伤发生率为0．15% ～0．80%［21-22］，多为肾后位结肠损伤，术前 X 线透视或CT检查可了解肾后位结肠情况，以便选择合适的穿刺路径，避免结肠损伤。

4.2 护理对策 PCNL术后持续心电监测及吸氧，应及时向医生了解手术穿刺部位，对于高位穿刺术后患者，应严密观察呼吸情况及胸部、腹部体征，有无胸闷、胸痛、气促、发绀、呼吸困难、血氧饱和度下降、呼吸音降低、面色苍白、腹部进行性疼痛、腹膜刺激征等，加强病房巡视，15～30 min 1次，如有异常，及时通知医生，立即处理。患者病情平稳后，采取半卧位卧床休息。

5 尿外渗

5.1 原因分析 尿外渗的原因主要是术中集合系统穿孔和长时间高压灌洗;肾造瘘管和双J管引流不畅;术后体位不正确等多种原因引起。

5.2 护理对策 用大扣针固定造瘘管于床旁，预留一定的活动度，侧身时注意避免牵拉造瘘管，病情平稳时，尽量采取健侧半卧位，保持引流管固定、通畅，避免扭曲、受压，定时挤压造瘘管，防止血凝块堵塞，如果造瘘管阻塞，必须冲洗时可在无菌操作下以适当压力(7．5 ～15．0 mmHg)、0．9% 氯化钠注射液(5～10 ml)冲洗，不可用力过度，以免造成肾脏损伤［23］。密切观察造瘘口敷料情况，如有潮湿及时更换，观察引流液的色、质、量并记录。

6 膀胱痉挛

6.1 原因分析 膀胱痉挛发病机制学说较多，较公认的有以下几种:①去神经超敏学说。膀胱痉挛是由于逼尿肌去神经超敏状态所致［24］。②逼尿肌超微结构变化学说。逼尿肌代偿性肥大与收缩时细胞内钙离子浓度增加有关［25］。③神经紊乱学说。膀胱功能除了神经支配外，还有其他物质参与调节等［26］。PCNL手术前，需先留置导尿，术中需持续冲洗等渗生理盐水，且患者体位为俯卧位，腹内压增高，手术出血致膀胱内血凝块形成等因素亦可引起膀胱痉挛。

6.2 护理对策 手术过程中将等渗生理盐水的温度用恒温箱控制在36～37℃，此温度与人体腋下温度接近或一致，消除冲洗液温度过低或过高对患者造成的不良影响。通过应用加温冲洗液缩小冲洗液与体温间的温差，不但增加了患者的舒适度，减少了膀胱痉挛的发生，还可以防止或减少心血管并发症［27］。冲洗速度也不宜过快，有血凝块阻塞尿管时，及时冲洗膀胱，保持尿管引流通畅，应用双氯芬酸钠栓50 mg于术后当日常规给予纳肛，塞入2～4 cm，2/d，连续 3 d［28］。也可于手术当日开始按摩足底膀胱穴反射区(位于足底内踝前下方脚掌内侧舟骨下方拇展肌侧旁)［29］，即沿趾母趾向足跟方向划一直线，沿内踝向足底划一直线，两线交点向前两横指上方处，按压时要用力均匀，以患者感到按压处酸胀为宜，双足交替进行，每次10～15 min，2/d。病情平稳后，术后第1天遵医嘱拔除尿管，消除患者紧张、恐惧心理，做好患者及其家属的心理护理。

总之，PCNL具有安全、有效、创伤小、恢复快的优点，近年来广泛应用于临床［30］，但其并发症的发生率仍较高，严重时可致患者肾切除或死亡。通过对PCNL并发症的原因分析及护理对策，提醒护理人员要重视PCNL的护理及病情观察，减少并发症，提高手术成功率和患者满意度。

［1］ 曾晓春，崔维奇，王茜，等．B超引导下微创经皮肾镜取石术［J］．首都医科大学学报，2011，32(1):139-141．

［2］ 李湘辉，刘初霁．微创经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石临床分析［J］．中国医药，2009，4(5):362-363．

［3］ Koroglu A，Togal T，Cicek M，et al．The effects of irrigation fluid volume and irrigation time on fluid electrolyte balance and hemodynamics in percutaneous nephrolithotripsy［J］．Int Urol Nephrol，2003，35(1):1-6．

［4］ 刘志兰．经皮肾镜穿刺造瘘碎石取石术中体位与护理［J］．当代护士，2005(6):27-29．

［5］ 刘俊杰，赵俊．现代麻醉学［M］．北京:人民卫生出版社，1992:394-396．

［6］ 曾春香．经皮肾镜取石术术前体位训练及术中观察［J］．当代护士，2008(8):36-37．

［7］ 王淑雯，孙红玲，刘丽欢，等．237例肾上盏入路经皮肾镜取石术的围手术期护理［J］．中华护理杂志，2012，47(2):110-112．

［8］ 张倩．经皮肾镜碎石术前体位训练护理体会［J］．白求恩军医学院学报，2009，7(4):268．

［9］ 韩振藩，李冰清．泌尿外科手术并发症［M］．北京:人民卫生出版社，1995:452-458．

［10］苏依莱，莫默，吴健凡，等．微创经皮肾镜取石术出血原因及护理对策［J］．护理进修杂志，2010，25(1):79．

［11］黄春燕，金碧霞，郑小芳．经皮肾输尿管镜取石术后并发症的原因分析及护理［J］．现代中西医结合杂志，2006，15(10):1380-1381．

［12］杨贞．经皮肾镜取石术后常见并发症的原因分析与护理进展［J］．护理管理杂志，2011，11(3):188-189．

［13］李玉乐，孙红，胡英丽，等．休克指数在失血性危重症患者救护中的应用现状［J］．护理管理杂志，2010，10(9):655-657．

［14］梁宇海，吴凡宇，吴俊雁，等．经皮肾镜碎石术合并严重出血的预防与临床处理(附13例报告)［J］．中国医师进修杂志，2006，29(11):52-53，55．

［15］姜道彬，邱明，龙平华，等．经皮肾镜取石术治疗肾结石的研究进展［J］．海南医学，2012，23(1):113-115．

［16］魏武，葛京平，马宏青，等．经皮肾镜钬激光碎石术全身炎症反应综合征发生的相关因素［J］．临床泌尿外科杂志，2007，22(4):264-266，269．

［17］ Negrete Pulido O，Gutierrez Aceves J．Management of infectious complications in percutaneous nephrolithotomy［J］．JEndourol，2009，23(10):1757-1762．

［18］李威，余书勇，沈宏峰，等．微创经皮肾镜术后并发感染性休克一例诊治体会［J］．海南医学，2011，22(5):68-69．

［19］ Vorrakitpokatorn P，Permtongchuchai K，Raksamani E O，et al．Perioperative complications and risk factors of percutaneous nephrolithotomy［J］．J Med Assoc Thai，2006，89(6):826-833．

［20］蓝志相，梁建波，王晓平，等．经皮肾镜取石术后患者发热的危险因素分析［J］．中华医院感染学杂志，2009，19(9):1067-1069．

［21］曾国华，钟文，李逊，等．微创经皮肾穿刺取石术并发液气胸的处理与预防［J］．临床泌尿外科杂志，2007，22(3):185-186，189．

［22］El Nahas A R，Shokeir A A，El Assmy A M，et al．Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy:study of risk factors［J］．Urology，2006，67(5):937-941．

［23］钱庆鹤，张晓春，那彦群．经皮肾镜取石术的并发症与对策［J］．临床泌尿外科杂志，2007，22(7):491-493．

［24］曾琼娥，袁龙梅，李文娟．多形式教学法在泌尿外科引流管护理教学中的应用［J］．护理学报，2008，15(2):44-45．

［25］ Brading A F，Turner W H．The unstable bladder:towards a common mechanism［J］．Br J Urol，1994，73(1):3-8．

［26］Elbadawi A，Yalla SV，Resnick NM．Structural basis of geriatric voiding dysfunction．IV．Bladder outlet obstruction［J］．JUrol，1993，150(5 Pt 2):1681-1695．

［27］ Moore K H，Gilpin S A，Dixon J S，et al．Increase in presumptive sensory nerves of the urinary bladder in idiopathic detrusor instability［J］．Br J Urol，1992，70(4):370-372．

［28］周花仙，瞿海红．经尿道前列腺汽化电切术后膀胱痉挛的循证护理［J］．护理研究，2009，23(9):2401-2404．

［29］钱卫红，黄秀芳．双氯芬酸钠栓治疗前列腺增生症术后膀胱痉挛疗效观察［J］．临床外科杂志，2007，15(6):431．

［30］余小祥，周大庆，杨欢，等．标准通道联合微通道经皮肾镜一期治疗鹿角肾结石［J］．中国医药，2011，7(10):1218-1220．