标准通道经皮肾镜取石术治疗马蹄肾并肾结石12例围术期护理

罗 捷，余小祥，黄兰洁，何燕芳，黄柱飞

马蹄肾是最常见的肾脏融合畸形［1］，肾结石是其常见的并发症之一［2-3］。国内一组资料报道其尿路结石发生率为57．1%［4］。马蹄肾结石传统的开放性手术创伤大、出血多，现逐渐被微创腔镜手术替代。体外冲击波碎石是治疗异常肾结石的方法之一，但限制性较大，往往需多次碎石，结石清除率较低［5］。经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)因其创伤小、清石效率高、并发症少，现已经成为治疗上尿路结石的重要手段［6］，包括马蹄肾结石。我院自2006年6月—2011年12月应用PCNL治疗马蹄肾结石12例，经过围术期精心护理，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例;年龄16～59岁，平均27．6岁。患者均行 B超、腹部平片、静脉肾盂造影检查及CT或MRI检查明确诊断为马蹄肾畸形。左肾结石6例，右肾结石4例，双肾结石2例，伴输尿管结石2例。伴重度肾积水5例，中度肾积水4例，轻度肾积水3例。伴肾盂－输尿管连接部狭窄2例。结石病史1～30年，1例曾行左肾切开取石术，2例有体外震波碎石治疗史，治疗效果不理想。患者术前检查均无明显手术禁忌证。

1.2 手术方法 手术均采用局麻，局麻成功后置入输尿管镜观察膀胱、输尿管内有无病变，并留置患侧输尿管导管行人工肾积水;患者均在B超引导下行肾穿刺造瘘，穿刺点取肾中盏后组，或行人工肾积水后对着结石穿刺，穿刺成功后用F8-21扩张器逐一扩张，置入F24镜鞘、肾镜，检查肾盂、各肾盏内结石情况。用EMS第3代碎石清石系统行超声或气压弹道碎石取石，如一个通道无法取净结石，而残留结石较多，根据结石情况穿刺1～3个通道。合并肾盂输尿管狭窄的患者，采用冷刀或钬激光将肾盂输尿管连接部切开直至见到输尿管周围脂肪，超声检查无明显结石残留后留置F5～F7双J管，对于肾盂输尿管连接部狭窄行内切开者尽量留置2根双J管进行支撑。穿刺通道留置F20乳胶管做肾造瘘管，夹闭2 h后开放，留置尿管如有明显出血，行膀胱持续冲洗并给予止血，严格卧床休息，口服润肠通便药物。2～3 d后复查腹部平片，如无明显结石残留，3～7 d后拔除肾造瘘管，如残留结石较多，5～7 d后安排二期手术。

1.3 结果 本组9例一期碎石清石取得成功，其余2例为二期碎石、1例行体位冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)达到完全清石的目的，2例同时行输尿管狭窄矫形术，患者术中、术后均有不同程度出血，1例术中出血＞600 ml，终止手术行二期手术。1例术后反复出血，经绝对卧床休息、静脉用止血药物治疗，最终止血。均未出现邻近器官损伤、穿孔情况。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术是我院2006年开展的一项新技术，患者对新技术往往缺乏认识，对手术效果存在顾虑，甚至因新技术不成熟而产生恐惧心理。护士应耐心解释该技术的优势、具体的方法及预期的效果，增强患者信心。

2.1.2 术前准备:协助患者做好各项术前常规检查。入院后责任护士指导进行体位训练，教会在床上进行俯卧位呼吸训练。备齐手术所需物品器械，检查成像系统，确保图像清晰。术前1 d给予备皮、皮试、备血，术晨灌肠，避免术后用力排便引起出血。睡眠差者术前晚给予地西泮口服。术前禁食12 h，禁饮4 h，术前30 min肌内注射苯巴比妥钠。

2.2 术中护理 连接心电监护仪，严密观察生命体征。当出现血压下降、呼吸、脉搏加快时，及时提醒术者，了解有无术中大出血的可能。同时观察尿液颜色，如果出血较多，积极配合术中止血，如出血无法控制，立即终止手术并积极抢救。本组1例术中监测血压下降，估计出血量＞600 ml，立刻取出肾镜，置入套叠式扩张器闭塞穿刺通道，使肾盂内压力增高，达到压迫止血的目的，同时静脉配合使用止血药物，待血压回升并稳定后留置穿刺造瘘管，终止手术等待二期手术。术中重点观察、调节液压泵的流速和压力，灌注液的温度控制在36～37℃［7］，流量应保持在400～500 ml/min，连续冲洗，避免气泡吸入而影响内镜的视野。灌注液流量过大易引起患者体温下降、寒战，甚至导致败血症、感染性休克，灌注压力及流量过小，则很难保障手术野的清晰。术中负压吸引装置装满液体后应及时更换。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理:术后密切观察病情变化，绝对卧床，给予低流量浓度吸氧及心电监护，15～30 min记录生命体征1次，平稳后改为每小时1次，如血压进行性下降，脉搏进行性加快，警惕持续性出血甚至出现休克的可能。本组1例术后反复出血，经绝对卧床休息，静脉用止血药物治疗最终止血。林茂等［8］认为经绝对卧床休息、应用止血药物及抗感染治疗后，出血一般3 d内可以控制，超过5 d应行肾动脉造影栓塞止血。术后去枕平卧6 h后协助患者翻身、活动四肢，防止深静脉血栓形成。密切观察穿刺点及敷料有无出血，警惕大出血的发生;注意肾造瘘管及导尿管内的引流量、性状、颜色等，发现异常及时报告医生处理。术后禁食，待肠道功能恢复可进流质饮食，适当摄入水果蔬菜等，常规给予液体石蜡或润肠通便药物，保持大便通畅。

2.3.2 管道护理:①肾造瘘管的护理。肾造瘘管应妥善安置在床旁，避免压迫、扭曲、脱落，下床活动时各引流袋应低于引流口，防止尿液反流，导致感染。详细记录引流液的颜色、性质、量。每日饮水2000～2500 ml，起到生理性冲洗的作用。术后常规夹闭造瘘管2 h后再开放，如仍有出血，继续夹管至无新鲜血液流出。造瘘管内暂时有血块堵塞用0．9%氯化钠注射液冲洗疏通，适当的血块凝结有利于止血，血块溶解后自然会有尿液引出;注意观察尿管引流情况，如尿液鲜红，及时行持续膀胱冲洗，避免形成血肿而再次手术清除血肿［9］。肾造瘘管的护理在肾穿刺造瘘到二期手术这段时间显得尤为重要，因为窦道一般需5～7 d形成，防止肾造瘘管的滑脱，是使窦道形成、保证再次手术成功的关键。②双J管的护理。术后常规留置双J管4～6周，目的是起到内引流和支撑作用。同时可防止血块或碎石颗粒造成输尿管堵塞，防止输尿管损伤、水肿而引起粘连。由于双J管会对患者有一定刺激作用，患者可能会出现不同程度的血尿、腰痛及刺激症状，因此嘱患者多饮水以增加尿量，避免憋尿，防止感染。同时给予盐酸坦索罗辛缓释胶囊等药物解痉。③导尿管的护理。妥善固定，定时挤压，双侧手术往往比单侧手术出血更多，尿管容易被血块堵塞，尿管堵塞可用0．9%氯化钠注射液低压反复冲洗，必要时更换尿管。每天更换引流袋，观察并记录颜色和量，尿道口用0．1%聚维酮碘消毒，2/d。拔除造瘘管后造瘘口容易形成尿瘘，一般拔造瘘管1或2 d无尿瘘后拔除尿管。

2.4 并发症的观察与护理

2.4.1 出血:出血是PCNL术后最常见的并发症。由于马蹄肾解剖位置异常，穿刺点的选择和正常肾有差异，对手术操作者来说是一个新的挑战。这主要表现在独特的肾脏解剖结构，尤其是集合系统的走行，以及独特的血供［10-11］。马蹄肾的主要血供是从腹内侧进入肾脏，背侧供应峡部的血管被脊柱遮挡保护，因此从背侧穿刺建立通道不会增加损伤血管的风险［10-12］。但出血仍为PCNL治疗马蹄肾结石最常见的并发症。李丽等［13］认为血尿一般持续1或2 d，轻微的出血多为引流管刺激或手术碎石损伤黏膜所致，经适当的抗炎、止血处理可缓解。血压、脉搏波动较大时需警惕大出血的可能，故术后要密切观察患者血压、心率及肾造瘘管引流情况，及早发现病情变化。当引流液呈血性并出现血块时，可夹闭肾造瘘管，观察尿液，平卧休息，如尿液颜色加深，可静脉用止血药;若有药物等保守治疗难以控制的出血，可在适当时机选择介入栓塞止血。

2.4.2 感染:感染的原因可能与输尿管逆行插管、灌注液的冲洗及手术时间长、肾盂内压过高等有关［14］。主要表现为尿路刺激征，如尿频、尿急、尿痛，伴有高热、寒战，尿液中有脓细胞，血常规检查白细胞增多，严重者可发生全身炎性反应综合征(SIRS)、感染性休克甚至败血症。魏武等［15］研究显示，PCNL术后SIRS的发生率为9．8%。术前使用抗生素及术中无菌操作对预防术后感染起到重要的作用。术中利用超声碎石系统进行清石时，利用负压将结石吸出，使肾盂内压力较低，亦使细菌逆流入血概率降低。本组9例术中血压稳定，给予呋塞米对抗肾实质逆流降低感染扩散概率。术后嘱患者多饮水，保持肾内低压。按无菌要求更换引流装置及加强肾周护理，如有渗出及时更换敷料。如术后患者出现持续高热，应考虑感染，应用敏感抗生素。本组1例于术后第2天出现高热，体温＞39℃，是因出血量较大、血凝块堵塞导致尿液引流不畅所致。经充分抗感染、清理引流管、静脉使用止血药物等对症处理后得以康复，无感染性休克发生。

2.4.3 漏尿及尿外渗:其表现为造瘘管周围漏尿，局部敷料潮湿。指导患者健侧卧位或头高卧位，以利尿液自然引流，避免造瘘管受压、扭曲、脱落，保持管道通畅，定时挤捏造瘘管，必要时用0．9%氯化钠注射液低压冲洗造瘘管。本组2例拔除肾造瘘管后出现轻微漏尿，经及时更换清洁敷料并加压包扎，嘱患者减少活动，6 d后伤口完全愈合。

综上所述，PCNL是一种较新的治疗马蹄肾合并肾结石的方法，具有微创、安全、有效、术后恢复快的优点。因其解剖变异，对手术者要求更高，围术期更需要临床护理人员耐心细致的护理，加强巡视，积极配合医生共同处理。

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