经皮肾镜碎石术后并发尿脓毒血症的护理体会

钱卫红，张德珍

（广州军区武汉总医院 泌尿外科，湖北 武汉 430070）

经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前治疗肾结石的首选方法之一，由于其处理巨大、复杂的肾内结石优势明显，并且具有创伤小、出血少、恢复快等特点而广泛应用于临床。尿脓毒血症是PCNL术后最严重的并发症之一。凡菌血症或临床上可疑脓毒血症者，如具有炎症反应综合征的临床症状体征即诊断为脓毒血症，如合并有多器官功能衰竭中的一项则考虑为严重的脓毒血症［1］，其起病急骤，病情发展迅速，病死率高。因此，早期发现尿脓毒血症，寻求有效的诊疗护理措施，是泌尿外科医护人员共同面临的重要问题。本文回顾性分析我院2010年4月至2012年12月共31例PCNL术后并发尿脓毒血症患者的护理体会。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析我院2010年4月至2012年12月接受PCNL术后并发尿脓毒血症的住院患者31例，其中男20例、女11例，年龄28～76岁，平均（45.6±2.1）岁。25例为多发性、鹿角形或铸形结石；11例存在肾积水；13例术前存在高热病史；16例术前检查中血象升高、尿常规中白细胞增多或脓细胞出现，其中8例尿细菌培养阳性；6例合并糖尿病，8例合并高血压。术前根据病情分别给予抗感染、经皮肾穿刺引流、处理基础疾病等治疗。术后31例患者血常规显示，25例白细胞为（13～34）×109／L，1例血小板降至38×109／L；28例术后12h 内发热 （＞38℃）；2 例体温 ＜36℃，血压＜90／60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；8例脉压差＜20mmHg；12例心率＞90次／min；21例呼吸＞20次／min；5例出现烦躁、嗜睡等精神症状。本组31例患者中，28例术后发热时血培养示菌血症9例；术中或术后肾盂尿、结石标本细菌培养阳性16例，9例为大肠埃希菌，5例为粪球菌，2例为铜绿假单胞杆菌感染。

1.2 PCNL治疗过程 硬膜外麻醉或气管全身麻醉后，先安置患者呈截石位，行患侧输尿管插管，留置5F或6F输尿管导管及导尿管。再将体位换成俯卧位或腰肋悬空仰卧位，B超引导下，于11肋间或12肋缘下肩胛下角线与腋后线间区域或腋后线附近穿刺肾盂或目标肾盏。当穿刺针尖进入目标肾盏或肾盂时，拔出针芯，见有尿液流出，即证明穿刺成功；随即置入引导导丝，用扩张导管从8F开始依次扩张到16F或20F，留置外鞘，再置入肾镜寻找到结石，在低压灌注下用钬激光或四代超声或双导管碎石系统将结石击碎冲出，较大结石用输尿管镜钳夹出。术毕，常规放置5F双J管，并留置肾造瘘管。术中常规留取肾盂尿标本及结石标本行细菌培养。

1.3 治疗结果 经及时有效的对症治疗和积极护理，30例患者康复出院或行二期碎石术，1例患者因感染严重出现多器管功能衰竭抢救无效死亡。

2 护理

2.1 术前护理 了解患者病情，并筛选出高危人群，包括年老体弱、糖尿病、接受化疗的肿瘤患者及器官移植患者、孤立肾合并结石、复杂性尿路感染、多发性或鹿角型结石、术前存在高热病史、术前检查中血象升高或尿常规中白细胞增多或出现脓细胞、血或尿细菌培养阳性的患者，术前积极配合医生给予抗感染、经皮肾穿刺引流、处理基础疾病等治疗，待感染和基础疾病得到控制后择期手术，术前30min常规应用抗生素。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察病情 严重尿脓毒血症的病死率可以高达20%～40%［2］，高龄及糖尿病等特殊人群的尿脓毒血症病死率可以达25%～60%［3］。密切观察患者病情变化，及早发现和预防尿脓毒血症，制定相应治疗护理方案，是抢救成败的关键。尿脓毒血症高危人群术后转重症监护室治疗，护士要了解患者的手术过程及术中情况，术后给予呼吸、血压、血氧饱和度监测以及心电监护。为给临床合理使用抗生素、降低死亡风险提供实验室依据，要及时采集血常规、尿常规、血培养、尿培养、凝血功能及降钙素原（procalcitonin，PCT）标本。对出现寒战、高热或低体温、心率增快等症状或体征的患者，应警惕尿脓毒血症的发生。若患者在此基础上出现血压下降、呼吸急促、烦躁不安、白细胞升高或降低等全身炎症反应综合征的表现，PCT≥1.58ng／ml，即可诊断尿脓毒血症，应立即报告医生给予相应的救治［4］。

2.2.2 液体复苏的观察与护理 早期规范化液体复苏是治疗脓毒血症的方法之一，近年来有研究［5］证实，早期适度液体复苏可改善肾脏和肺脏功能。快速建立有效的血管通路是液体复苏的基本保障，对尿脓毒血症患者，我们一般建立2～3条静脉通路，其中中心静脉置管可供监测中心静脉压。根据测得的中心静脉压、尿量决定补充液体的量和速度，并且把握好液体复苏的时间。通过有效快速补液，维持组织内的血流灌注和氧供应，维持动脉血压，保持充足的氧传输能力，纠正酸中毒，降低病死率。复苏液体首选0.9%氯化钠溶液、平衡盐以及高渗氯化钠溶液，晶体胶体比例为2∶1。必要时根据医嘱应用血管活性药物，通常使用微量注射泵从中心静脉通路持续给药。使用时从低浓度、慢速度开始，并严密监测病情，开始用药时5～10min测量1次血压，血压平稳后15～30min测量1次。同时严密观察有无药物外渗，一旦出现药物外渗，应立即停止注射并更换注射部位，患处遵医嘱进行处理。调整药物剂量时要逐步增减，避免血压波动幅度过大，确保给药的准确性、连续性及稳定性。此外，在注射器及延长管的远端注明药物名称、剂量及给药时间，以免混淆。扩血管药必须在血容量补足的情况下使用，维持收缩压＞90mmHg，防止进一步出现不可逆性休克。

2.2.3 术后预防及控制感染治疗的观察与护理术后保持肾造瘘管和双J管、留置导尿管引流通畅，以降低肾内压，减少感染的扩散；同时，保持肾造瘘管、留置导尿管引流装置的密闭性，使用抗逆流引流袋，视情况3～7d更换1次，严格无菌操作，避免交叉感染。术后出现高热及低血压倾向，要立即意识到感染扩散可能，尽早给予有效干预。为尽快明确病原体，争取在抗生素使用前留取培养标本；如果已经使用抗生素，可于下次抗生素使用前即刻留取。尿脓毒血症高危患者在术后应及时使用广谱、高效抗生素［5］。本组8例患者根据术前尿培养结果使用抗生素，23例术后使用亚胺培南西司他丁；后根据临床疗效及病原学检查结果，选择敏感抗生素，有中毒症状者加用糖皮质激素，均取得较好治疗效果。抗生素的使用要严格按医嘱执行，使用时间、剂量要准确，以保持药物在体内的有效浓度，有效控制感染，防止病情恶化，缩短病程。使用过程中还应注意观察使用药物后有无不良反应，以便及时发现及早处理。

2.2.4 心理护理 尿脓毒血症病情发展快，医疗费用高，患者因缺乏思想准备，对治疗及预后过分担心；此外，各种监护设备、管道会造成患者身体上的不适，使其出现紧张、焦虑、恐惧等心理变化。因此，在对尿脓毒血症患者进行诊治时，应给以心理安慰和必要的病情讲解，使患者情绪稳定，积极配合治疗，以提高治愈率。

［1］Wagenlehner F M E，Pilatz A，Naber K G，et al.Therapeutic challenges of urosepsis［J］.Eur J Clin Invest，2008，38（2）：45－49.

［2］Gluck T，Opal S M.Advances in sepsis therapy［J］.Drugs，2004，64（8）：837－859.

［3］Roser C J，Bare R L，M eredith J W.Urinary tract in fections in thecritical ly ill patient with a urinary catheter［J］.Am J Surg，1999，177（4）：287－290.

［4］Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal－directed therapy collabortive grop.Early goal－directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］.N Engl J Med，2001，345（19）：1368－1377.

［5］Oda J，Yamashita K，Inoue T，et al.Resuscitation fluid volume and abdominal compartment syndrome in patients with major burns［J］.Burns，2006，32（2）：151－152.