护士对优质护理服务工作模式体验的质性研究

韦雪，蒋维连

（1.广西壮族自治区南溪山医院 骨科，广西 桂林 541002；2.广西壮族自治区南溪山医院 手术室）

自2010年卫生部启动“优质护理服务示范工程”活动、2011年“优质护理服务”活动在全国范围全面开展以来，大量相关研究报道了开展优质护理服务的实践与成果。胡德英等［1］、王建荣等［2］涉及优质护理探索实践的研究，魏然等［3］对优质护理在临床中应用效果的量性研究等；但有关提供直接护理服务的护士对优质护理服务工作模式体验的相关研究甚少。为此，我们通过现象学研究法深入探讨护士的工作情感经历，其结果将有助于护理管理者掌握相关信息动态，从而制定更科学合理的人性化管理措施，以调动护士的工作积极性，更好地提高护理质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 为了使样本更具有代表性，本研究根据受访者年龄、护龄、文化程度、职称和所在科室，有目的地抽取我院临床科室护士为研究对象。样本量的确定以受访者的资料重复出现，且资料分析时不再有新的主题呈现为准。共纳入护士20名，其中男2名、女18名，年龄24～45岁，中位年龄31岁；护龄3～25年，中位护龄11年；文化程度：中专5名，大专8名，本科7名；职称：护士6名，护师8名，主管护师5名，副主任护师1名；科室：内科10名，外科10名。

1.2 方法 采用诠释现象学质性研究方法［4］。

1.2.1 资料的收集和分析 研究者以面对面、半结构式问题为导引，采用深度访谈法，即在自然情景中进行的、开放的、没有引导及暗示的访谈。在访谈前先与受访者进行沟通，详细说明本研究的目的、内容、方法及现场笔录和录音的必要性。承诺使用编码代替姓名，以保护隐私、消除顾虑，同时签署知情同意书。研究者以一个广泛的问题“请谈谈您对优质护理服务工作制下的感受和难忘经历”开始，根据受访者的回答逐步深入，每个受访者访谈30min至1h不等。访谈结束后，及时将访谈录音转化为书面文字，然后将受访者陈述的所有内容和研究者的现场记录输入计算机。在访谈资料的分析过程中遵循Colaizzi七步分析法［5］，仔细阅读所有记录，提取有重要意义的陈述，对反复出现的观点进行编码，写出详细无遗漏的描述，辨别出相似的观点，对存有疑问的地方返回受访者处求证。最后研究者按照一定的顺序和主题进行重构，使最终形成的主题间具有一定的内在关联。

1.2.2 质量控制 本研究通过以下途径提高研究的信度和效度：（1）有目的地选取访谈对象，以提高研究的信度；（2）研究者深入研究现场长达3个月，以减少霍桑效应；（3）多次采用合纵法对资料进行连续反复的分析；（4）对研究人员进行资料收集方法和技巧的训练，及相关情景理解力和直觉感的培训，避免个人价值观对现象的理解，使收集的资料具有较高的质量。

2 结果

2.1 优质护理服务需要护士精湛的业务水平及良好的服务态度

2.1.1 精湛的业务水平 访谈中所有的受访者讲述了自身发展过程的一些经历和经验，体现了优质护理服务建立在丰富知识和技能的基础上。N1：“再好的服务态度，如果没有熟练的护理操作技术、丰富的业务知识，是不可能提供优质护理服务的。全面掌握患者病情和护理、治疗要点，及时、准确发现病情变化，协助医生抢救患者，是提供优质护理的必要条件。就拿最常见的静脉输液操作来说，每当静脉穿刺不能一次成功，患者或其家属可能马上表现出不满。神经外科患者住院时间长，需长期输液，加上输注的甘露醇对血管的损伤，静脉穿刺存在很大难度。为了做到‘一针见血’，我努力学习各种静脉穿刺的方法和技巧，常听到患者或家属说‘杨护士打针不痛，而且不容易肿！’这是对我工作的信任和鼓励。”

2.1.2 良好的服务态度 受访者认为良好的服务态度体现在对患者及其家属的理解及尊重上。在工作中，对患者要尽职尽责、耐心解释、不断鼓励，并以微笑、和蔼的态度接受和处理任何抱怨。N5：“有一位年轻产妇进入临产后，每一次宫缩都大喊大叫，我耐心地讲解产程的经过，安慰鼓励其坚持下去，并告诉家属这是临产的正常表现，却没想到产妇家属一点都不理解，认为是我不负责任，甚至挥起拳头就想打。面对这样的情况，当时心里觉得很委屈，但我还是沉着应对。在随后的时间里，我一直陪伴她并耐心指导和鼓励她如何放松、如何深呼吸，经过漫长的几个小时，孩子终于平安降临了。事后，产妇的丈夫觉得非常愧疚，连声道歉，甚至一定要塞上红包表示感谢，但我拒绝了。最后，产妇出院时，送来一篮鲜花以表示感激之情，这一次，我得到更多的是肯定、信任和尊重。”

2.2 护士的职业价值感得到提升 患者的康复出院、家属对护士的感激以及出院后随访的配合等，对护士而言都是一种鼓励，他们从中体会到了成就感和荣誉感，体会到了平凡中的伟大，认为自己的付出有了回报和理解，找到了自身的职业价值。N7：“一位化脓性脑膜炎、脑疝、高位截瘫、肺部感染的患者，经过我们2个月的精心护理康复出院，患者及家属从几百里外的家乡请来了舞狮队，敲锣打鼓，送来了感谢信、锦旗、鲜花，别开生面的场景引起了媒体的关注。这一刻，我们被患者感动了，被我们平凡的职业感动了！”N4：“一位70多岁患有鼻咽癌的老奶奶，由于肿瘤压迫不能说话，且身边没有亲人。作为她的责任护士，我及时给予安慰和帮助，在设法为其寻找亲人的同时，我和姐妹们每天为她梳头、洗脸、翻身、拍背，并提供纸、笔让她把自己的需要写出来。一天，护士长查房时，老奶奶拉住她的手，拿笔对大家写下‘谢谢！’两个大字，并竖起了大拇指。几天后由于病情恶化，老奶奶离开了人世，临终时是我始终陪伴在她的旁边，她给我们留下的纸条上写着‘洗头擦身是小事，真情话语暖人心，亲生儿女又如何，难得天使一片情！’”

2.3 护理管理体制不够完善 目前，为开展优质护理服务，绝大多数医院领导都给予护理工作很大程度的支持；然而，在现行体制下，护士的劳动并没有给医院带来直接的、更多的效益，院长对优质护理服务的投入不可能长期维持，甚至有专家提出“优质护理服务工程”最终由谁买单的问题［6］。N10：“现行的护理收费标准中，一级护理每天8元，检查床单位、面部清洁和梳头、足部清洁等生活护理几乎没有收费标准。开展优质护理服务后，需要护士完成的基础护理工作量大，护理工作成本增高，但收费标准极低，不利于体现护理工作价值，容易降低护士的工作积极性。”受访者还表示，在我国现行的护理管理体制中，护士的薪酬分配与科室收入挂钩，而不是与护士护理患者的数量、工作量、护理难度、护理质量和患者满意度相联系。在这种分配机制下，不仅导致护士多劳未必多得，而且导致护士不愿意留在工作量大、收入又不高的临床科室。N15：“虽然医院每年都在招聘护士，但如果不解决护士管理的深层次问题，不能更好地调动临床一线护士的工作积极性，护士招聘的速度抵不上临床护士流失的速度。”

2.4 护士家庭生活需要重新调整 开展优质护理服务活动以来，全国绝大多数医院都实行APN连续排班模式。N16：“连续排班模式减轻了护理工作高峰时段护士的工作强度，改善了护士不能按时下班的状况。但是，在科室人员没有增加的情况下，连续排班模式势必增加了护士的夜班频次。”N8：“优质护理开展以来，夜班多了很多，一个礼拜3～4个夜班，晚上都待在科室，都没有时间谈恋爱了。”N12：“最近2年，先生常抱怨我不再像以前那样温柔了，尤其轮夜班的几天里情绪波动较大，易发脾气，自己都不能控制……”N14：“儿子快初中毕业了，他做作业不自觉，总喜欢上网玩游戏，晚上我上班也没时间管，有时侯想干脆辞职在家教育小孩算了。”

3 讨论

3.1 临床护士在优质护理服务工作模式中历经正负双向的情感体验 在本次研究中，通过与20名临床护士较长时间的深入访谈，发现在优质护理工作制下，护士的正向与负向体验并存。访谈中，研究对象表示优质护理服务建立在丰富知识、技能的基础上，体会到“如果没有熟练的护理操作技术以及丰富的业务知识是不可能为患者提供优质护理服务的。”这在一定程度上激发了护士学习的主动性。这与住院患者自身对优质护理的期望和判断是一致的［7］。在“良好的服务态度”访谈中，研究对象表示，良好的服务态度体现在对患者及其家属的理解之上，优质护理服务工作经历培养了护士的‘奉献精神’和高度的责任感，面对工作中的委屈，能够沉着应对、换位思考，主动与患者着想，体现出了护士崇高的职业道德，最终使患者及家属感动，护士也体会到了更多的“肯定、信任和尊重。”

在“家庭生活需要重新调整”的访谈中，研究对象表现出对家庭氛围和谐一致的期盼和向往，对未能尽人妻、为人母的职责表现出抱怨、内疚等负性情绪，这在一定程度上直接影响了其与家庭成员的关系，间接引起了对工作的倦怠感，如“上班没意思”、“想辞职”等负性情绪。夜班对护士家庭生活的影响是众所周知的。李秋洁等［8］对护士离职原因的调查研究发现，月均夜班数对护士离职倾向的影响有显著意义。此外，夜班造成的睡眠周期紊乱常会影响护士的睡眠质量，长此以往，会使护士精神耗竭；且夜班时间的变动，需要夜班护士重新建立睡眠周期，这对护士的身心健康会带来负面的影响。

3.2 采用激励方式，因势利导，维系临床护士的正向体验 本研究显示，护士对优质护理服务工作模式下自身的业务能力和服务态度有比较深刻的理解，工作中形成的“自身价值体现”使护士感觉到了尊重和肯定。因此，护理管理者应认识到优质护理工作制所产生的积极效应。同时，护理管理者应掌握激励理论，并正确地将需要层次理论、双因素理论、期望理论、公平理论应用于护理管理。比如，不断肯定护士在工作中的成功价值；继续以评选患者最满意护士等方式进行精神奖励；护理部组织护士关于优质护理活动的演讲比赛，借助优质护理活动强化护士对工作的责任感；科室定期组织护士与患者及家属的座谈，从患者及家属对优质护理的需求中激发护士的工作热情。

3.3 积极改善护士的负性体验，完善护理管理体制护士是优质护理实践的主体，也是决定其发展的主要因素。访谈中，受访者认为优质护理服务与收费标准不符，护理服务项目普遍收费低廉。优质护理的开展，护士投入了大量的时间和精力，但这些付出在医疗收费中并没有体现出来。护士必然要做横向与纵向的比较、投入与产出的比较，但结果使护士产生了心理的不平衡。这种心理上的不平衡，直接影响了护士参与优质护理工作的积极性。为此，医院应改革现行的医疗收费体系，增加护士知识性、技术性劳动收入的比例，建立起优质护理配套的收费体系；同时，完善护理绩效考核制度。当然，“优质护理服务示范工程”作为意义深远的惠民工程，卫生行政部门也可以做大胆探索和改革，固定护理经费的来源，保证优质护理服务的有效实施。本研究发现，护士的薪酬分配与科室的收入挂钩，而不是与护士的工作量、护理质量和患者满意度相联系。因此，护理绩效考核的重点应放在护士护理患者的数量、质量、技术难度、患者满意度等要素上，并作为护士薪酬分配、晋升、评优的主要条件［9］，充分调动护士的工作积极性。

4 小结

本研究采用诠释现象学的方法，深入探讨了临床护士在优质护理工作模式下的体验，描述了优质护理工作模式给护士身心所带来的双向影响，并就此提出了一些针对性的改进措施和设想，供护理管理者参考，以期能推动优质护理的进一步发展。此外，临床护士也可以借鉴本研究的结果，调整自己的行为，从而使自己的服务更受患者的好评。

［1］胡德英，刘义兰，代艺，等.外科优质护理服务试点病区开展责任制护理初探［J］.护理学杂志，2010，25（18）：22－23.

［2］王建荣，皮红英，马燕兰，等.新形势下医院优质护理服务体系的构建及其实践［J］.解放军护理杂志，2010，27（8B）：1201－1203.

［3］魏然，宋宇.优质护理服务在临床中应用的效果评价［J］.中国实用护理杂志，2012，28（10）：1－3.

［4］刘明.护理质性研究［M］.北京：人民卫生出版社，2008：111.

［5］杨俊茹，蒋维连.三级甲等医院临床护士继续教育需求的质性研究［J］.解放军护理杂志，2012，29（8A）：23－25.

［6］陈群峰，施雁.开展优质护理服务示范工程中存在的问题与对策［J］.中华现代护理杂志，2011，17（36）：4429－4432.

［7］刘义兰，王桂兰，任小英，等.优质护理的指征：住院病人观点的调查［J］.中华护理杂志，2004，39（9）：641－643.

［8］李秋洁，杨玉美.护士工作价值观与离职倾向的调查研究［J］.护理学杂志，2008，23（14）：5－8.

［9］郭燕红.实施优质护理，促进护理改革［J］.中华现代护理杂志，2012，18（1）：1－3.