改良胸腹联合切口治疗贲门癌的研究

张立飞 李安桂 王海永 宋剑非

改良胸腹联合切口治疗贲门癌的研究

张立飞 李安桂 王海永 宋剑非

目的：报道一种改良胸腹联合切口治疗贲门癌的研究。方法：收集桂林医学院附属医院心胸外科自2007年10月至2011年10月贲门癌手术病例27例。分为三组：改良胸腹联合切口组、经典胸腹联合切口组和左开胸组，比较三组平均手术时间、术中出血量、拔除胸管时间、住院天数等一般项目，以及在淋巴结清扫、术后并发症、呼吸功能影响和术后疼痛等方面的差异。结果：改良胸腹联合切口组的平均手术时间、淋巴结情况等与经典胸腹联合切口组相近，术后并发症及使用止痛药物少于其他二组。术后肺功能受损及恢复情况优于其他二组。结论：此种改良胸腹联合切口入路符合贲门癌手术要求，且创伤小、对患者心肺功能影响小，简单实用，易于掌握。

贲门癌 手术入路 淋巴结清扫 肺功能 术后并发症

手术治疗是贲门癌的主要治疗手段，其手术入路有多种：上腹正中切口、左开胸入径、胸腹联合切口、上腹正中+右胸切口（Lvor-Lewis）及经胸骨上腹正中切口等。其中胸腹联合切口是理论上最合理的入径，但其存在创伤大、解剖较复杂、并发症多等缺点。此研究据此设计一种改良胸腹联合切口，通过与其他两种经典切口的多项临床指标比较，说明此切口优点明确、易于掌握。

1 材料与方法

1.1 病历资料

连续收集桂林医学院附属医院心胸外科自2007年10月至2011年10月贲门癌手术病例27例。分为三组：改良胸腹联合切口组、经典胸腹联合切口组和左开胸组。改良胸腹联合切口组12例，年龄39～69岁，平均63.3岁，男性8例，女性4例；经典胸腹联合切口组7例，年龄41～70岁，平均59.7岁，男性5例，女性2例；左开胸组8例，年龄37岁～68岁，平均60.8岁，男性7例，女性1例。入组要求：1）年龄35～70岁男女均可；2）术前病理诊断为贲门腺癌；3）术中肉眼判断已达根治性切除者。排除标准：1）良性疾病；2）病理为鳞癌；3）术中见肿瘤不能切除或明显残留。有一条或以上不符合即被排除。凡入组者均行上消化道造影、胸部及上腹部增强CT等检查，以排除远处转移并确定可手术切除。术前肺功能检测FEV1＞1.0L，其他检查及术前准备与诊治规范相同。改良胸腹联合切口者术前告知患者家属并经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 改良胸腹联合切口手术方法 右侧45度卧位，左上肢悬吊于麻醉架，标记左前胸壁第七肋间切口。单腔插管麻醉，左胸及上腹切口一次性消毒铺单。先将手术床摇至右侧卧15度，上腹正中切口进腹腔。探查判断可切除后，游离胃大小弯，清扫1、2、3、4、7、8、9、10、11组淋巴结，切除5、6、12组淋巴结，判断胃侵润情况，如侵犯小弯侧＞1/2或病灶跨越2区则行全胃切除，否则行近端胃大部切除。胃切缘距肿瘤边缘＞5cm，保留大弯侧，用强生75 mm直线切割缝合器将残胃制成管状，宽度4～6 cm，胃窦部渐增宽便于术后保证一定胃容量［1-2］。腹腔内手术操作完成后，摇床至右侧45度，沿第七肋间行左前外切口长约12 cm入胸腔，切断肋弓并逐渐撑开切口（图1），麻醉师减少肺潮气量，游离下段食管，清扫左下肺韧带淋巴结、下段食管旁及下后纵隔淋巴结，松解膈肌食管裂孔到可通过5～6 cm。距肿瘤6 cm以上切断食管，判断切缘达标后，将管状胃于裂孔处提入胸腔，以强生25 mm吻合器行主动脉弓下食管胃端、侧吻合术。若行全胃切除者，则行食管-空肠Roux-en-Y法弓下吻合术，注意两吻合口相距＞45 cm以防止术后胆汁反流。

1.2.2 观察指标 将改良胸腹联合切口组、经典胸腹联合切口组与左开胸组三组进行多项指标对比研究。一般项目：三组病例的手术时间、术中出血量、日胸腔引流量、拔除胸管时间及住院天数平均值。重点对三组的淋巴结清扫及转移情况、肺功能变化情况及术后并发症进行对比。

1.3 统计学方法

针对三种切口的胸腹腔淋巴结清扫及转移情况、肺功能损害及恢复情况进行统计学处理。采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料采用表示，各组间比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

图1 改良胸腹联合切口Figure 1 The incision during operation

2 结果

2.1 一般项目结果

本研究入组患者共27例，全组男性20例、女性7例，比例接近3∶1，男性患者明显比例较高，与文献报道相似［3-4］。残胃癌1例，脾、胰尾联合脏器切除3例，均选择胸腹联合切口或改良胸腹联合切口完成；在左开胸组，术后胸腔胃瘘1例，经胃肠减压+胸腔引流+静脉高营养治疗3w后治愈。在胸腹联合切口组，术后食管切除边缘残留1例，术后经放疗、化疗目前已生存19个月，胃镜复查并活检未见吻合口复发。

改良胸腹联合切口组、经典胸腹联合切口组与左开胸组三组患者的平均手术时间基本相似，左开胸组稍长，可能与经胸进行腹部游离较慢、腹腔淋巴结清扫较困难有关；术后引流量及拔除胸管时间大致相同，术中出血量及平均住院天数改良切口组略有减少。三组比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 淋巴结清扫情况

全组共切除淋巴结382枚，120枚阳性，总转移度为31.4%，其中腹腔淋巴结总转移度为30.6%（117/ 382），胸腔淋巴结总转移度为0.8%（3/382），胸腔淋巴结转移度远低于腹腔，与文献报道相符［5］。腹腔转移度最高为1、3、7组，胸腔主要是下段食管旁及下肺韧带淋巴结。改良胸腹联合切口组与左开胸组腹腔淋巴结比较有显著性差异（P=0.001）；与经典胸腹联合切口组腹腔淋巴结比较无显著性差异（P=0.377，表2）。

表1 改良胸腹联合切口组、经典胸腹联合切口组与左开胸组临床一般项目平均值 （±s）Table 1 General characteristics of the patients in the three treatment groups

表1 改良胸腹联合切口组、经典胸腹联合切口组与左开胸组临床一般项目平均值 （±s）Table 1 General characteristics of the patients in the three treatment groups

Groups Modified thoraco-abdominal incision Classic thoraco-abdominal incision Left thoraco incision Operating time（min）162.5±9.90 149.9±9.60 180.9±9.86 Blood loss（mL）239.5±52.23 265.0±76.31 305.6±56.60 Drainage volme/day（mL）280.0±36.24 300.0±59.44 313.8±73.08 Reservation of chest tubes（day）3.6±1.38 2.9±1.21 4.3±1.28 Hospital days（day）17.1±2.75 20.7±2.98 19.1±2.85

表2 淋巴结清扫情况Table 2 The results of lymph node dissection

表3 术后肺功能变化 （%，）Table 3 Comparison of pulmonary function after surgery

表3 术后肺功能变化 （%，）Table 3 Comparison of pulmonary function after surgery

Groups Modifiedd thoraco-abdominal incision Classic thoraco-abdominal incision Left thoracic incision One week after surgery FEV1 30.0±6.06 44.5±7.85 40.0±5.88 FEV1/FVC 20.1±7.48 25.6±7.65 24.4±4.89 Two weeks after surgery FEV1 15.1±9.37 30.4±2.01 25.3±9.68 FEV1/FVC 10.7±5.88 18.5±4.72 14.3±8.69 Two weeks after surgery FEV1 8.46±3.00 12.50±2.89 10.70±5.72 FEV1/FVC 7.38±3.40 10.30±4.79 8.93±4.27

2.3 肺功能情况

肺功能损害程度为：改良胸腹联合切口组＜左开胸组＜经典胸腹联合切口组。术后第2、3周，三组间比较有显著性差异（P＜0.05）。改良胸腹联合切口组肺功能恢复最快，术后第3周已恢复到术前的90%以上（表3）。

2.4 术后其他情况

术后并发症主要表现是心肺功能不全及心律失常，共占22.2%（6/27），明显高于文献报道［6-7］，因病例数目太小、无肯定统计学意义。术后止痛药物使用总量及时间上三组间均有差别。使用强阿片类药物改良胸腹联合切口组平均每例4.1支，经典胸腹联合切口组为7支，左开胸组为5.4支。经典胸腹联合组的疼痛程度及使用止痛药物的量和时间均高于其他二组，因术后使用止痛药物受多种因素影响，且无统一用药标准，无法进行统计学分析。

3 讨论

贲门癌也称食管胃交接区癌，主要是腺癌。研究显示，其发病率有逐渐升高之势。目前贲门癌分类大多应用Siewert分型［4］，其中Ⅱ型是真正意义上的贲门癌。其手术径路有多种，贲门癌手术由于涉及食管下段切除，文献报道［8-9］采用的手术径路大多与食管下段癌相同。国外最流行的切口是Lvor-Lewis倡导的上腹部切口加右胸联合切口。我国学者所采用的切口多与国外不同，经左胸、腹和胸腹联合切口是最常用的三种手术路径。

贲门癌首先易向腹腔内发展，易侵犯胰腺、脾脏、肝脏及横结肠等周围脏器，同时肿瘤亦可沿食管向膈肌及胸腔发展，导致手术切除难度及范围增加，往往涉及胸腔、腹腔两部分［5］。经腹部切口可较好地暴露肿瘤并彻底清扫腹腔淋巴结，当病变侵犯胃的范围较大或既往有腹部手术史等导致腹腔处理较为复杂时，腹部术野的暴露尤为重要［3，6］。尤其是高龄、体弱、心肺功能较差时，经腹手术可显著减少术后心肺并发症。单纯经腹切口缺点也显而易见：如肿瘤明显侵犯食管下段时，不能保证食管切除长度及吻合口无张力，也不能充分显露、切除胸腔淋巴结。而当肿瘤侵犯膈肌时，手术难度更加难以估计。

左开胸入路也是贲门癌常见选择，目前北方许多食管癌高发区常使用此切口［7，10］。其优势1）保证食管切除长度，减少切缘癌组织残留，直视下完成吻合，保证吻合口无张力，若想选择手工吻合左开胸可轻松完成［11］；2）能够更好地暴露、保护脾脏，减少脾损伤及术中出血；3）当肿瘤侵犯膈肌时，可在直视下完成膈肌切除与重建，减少胸腔脏器损伤。存在的问题，首先是不能保证腹腔脏器及淋巴结的充分暴露和清扫［12］，当患者需行腹腔联合脏器切除或结肠、空肠代食管时均有较大操作难度。左开胸8例，清扫淋巴结总数及腹腔淋巴结数目均明显少于其他二组，腹腔淋巴结清扫与改良胸腹联合切口组有显著差异。平均清扫淋巴结9.4枚/例，明显少于其他两组，存在腹腔淋巴结清扫不足之嫌。

胸腹联合切口，理论上兼有经胸及经腹切口入路的诸多优点，但实际工作中仍存在一定问题［13-14］。1）需切断部分腹直肌、切开部分膈肌，造成术后参与呼吸功能的部分肌肉组织功能障碍或受限，胸式、腹式呼吸均受影响。2）切断肋弓，影响胸廓稳定性，患者术后呼吸功能进一步受限，增加了肺部感染发生可能。3）术后疼痛较经腹或经胸入路严重。本研究采用改良胸腹联合切口正是基于以上因素：一方面考虑到切口尽量简单，既要达到胸腔、腹腔术野同时暴露，不需要大范围变换体位及多次消毒，又要尽量减少切口创伤。腹部与经典胸腹联合切口基本相同，而左胸前外侧切口仅需切断肋弓，未横断腹直肌，膈肌处理仅需松解食管裂孔而不必行大范围膈肌切断。开胸器逐渐撑开胸部切口后，同样达到经典胸腹联合切口要求。完成手术后，将切断之肋弓修整并镶嵌式缝合固定，胸廓稳定性十分理想。

本组患者淋巴结清扫数目，改良胸腹联合切口组平均每例切除16枚，经典联合切口组16.4枚，左开胸组9.4枚。可以看出经典与改良胸腹联合切口组，均已达到国际胃癌协会提出的清扫15枚以上淋巴结要求，而左开胸组则有一定差距。三组术后1周内肺功能均受到一定程度损害，但改良胸腹联合组肺功能恢复最快，术后3周已恢复到术前水平90%以上，其他二组肺功能恢复明显延迟。术后并发症主要发生术后1～2周内，常见为心肺功能损害，而此阶段恢复越快，心肺并发症发生率越低。

从结果看出，三组的平均手术时间以左开胸切口组最长，可能与经胸路径游离腹腔时暴露不佳、操作不易及熟练程度不够有关。平均术中出血量，改良胸腹联合切口组略少于左开胸组，平均住院天数改良胸腹联合切口组亦较其他二组缩短。在经典胸腹联合组，食管切缘阳性1例，其实际切除长度＞5 cm，术后病理可见肿瘤细胞分化差，文献报道此类切除食管＞8 cm更为安全［15］。

综上所述，与左开胸组、经典胸腹联合切口组相比，改良胸腹联合切口组平均手术时间及住院天数较其他二种入路有所缩短；改良胸腹联合切口组与经典胸腹联合切口组清扫腹腔淋巴结情况无显著区别，优于左开胸组。改良胸腹联合切口对患者术后肺功能影响及术后疼痛程度均轻于经典胸腹联合切口，其他并发症无增加趋势。

（2012-07-30收稿）

（2013-04-07修回）

1 黄建豪,付俊慧,王卫光,等.管状胃代替食管对食管癌术后肺功能的影响[J].临床和实验医学杂志,2008,7(10):29-30.

2 张立飞,李安桂,宋剑非,等.管状胃在食管癌手术中的应用[J].临床医学工程,2011,18(1):27-28.

3 熊宏超,张力建,杨 跃,等.123例贲门癌外科治疗的临床分析[J].癌症,2006,25(1):100-104.

4 陈俊强、张诗峰.食管-胃结合部癌[J].中华外科杂志,2005,43(17): 1161-1163.

5 赵锡江,黄景陶,唐 鹏,等.贲门癌外科切除淋巴结清扫范围及其意义的探讨[J].实用癌症杂志,2007,22(2):185-187.

6 白建林.胃底贲门癌切除术不同手术径路疗效比较[J].当代医学, 2012,18(34):47-48.

7 赵锡江.贲门癌的外科治疗[J].中华肿瘤防治杂志,2006,13(11): 111-116.

8 王 钢,孟 镔,蒋德华,等.中下段食管癌以及合并贲门癌的外科治疗[J].局解手术学杂志,2008,17(2):86-87.

9 孔 斌,戴 伟.改良手术径路治疗进展期贲门癌的临床研究[J].中国肿瘤临床,2005,32(7):415-417.

10聂 蓬.60例贲门癌经胸根治手术的研究[J].现代肿瘤医学,2012,20 (8)1635-1636.

11刘绪军,王洪雷,毕 伟.机械吻合与手工吻合治疗中上段食管癌的临床疗效观察[J].徐州医学院学报,2010,30(11):749-750.

12盛守寅,吴起才.经典与改良Ivor Lewis手术治疗食管中下段癌的对比研究[J].江西医药,2010,45(9):853-854.

13赵 刚,吴志勇,卞正乾,等.贲门癌选择胸腹联合切口的标准[J].上海交通大学学报(医学版),2006,26(8):845-848.

14邓光武,付向宁.贲门癌三种常见手术径路优缺点对比分析[J].临床外科杂志2003,11(增刊):43-45.

15仇建成,陈志敏,王敬学,等.46例贲门癌外科手术方式的选择[J].肿瘤学杂志,2007,13(3):233-234.

Modified thoraco-abdominal incision for the treatment of gastric cardiac carcinoma

Lifei ZHANG,Angui LI,Haiyong WANG,Jianfei SONG

Haiyong WANG;E-mail:docwanghy@sina.com

Objective:This report aimed to investigate a modified thoraco-abdominal incision for treating gastric cardiac carcinoma(GCC).Methods:Comparative analysis was used to study three different approaches in the surgery of GCC patients in The Affiliated Hospital of Guilin Medical University from October 2007 to October 2011.One group was treated with left thoracic incision, one group with classic thoraco-abdominal incision,and one group with modified thoraco-abdominal incision.Analyses of related factors were conducted,including average operating time,perioperative blood loss,time of chest tube removal,length of hospital stay, lymph node dissection,postoperative complications and differences in respiratory functions and postoperative pain,in the patients in the three groups.Results:The mean operating time and the lymph node dissection results of the patients in modified thoraco-abdominal incision were similar to those in classic thoraco-abdominal incision.Postoperative complications and use of analgesic drugs were lesser in modified thoraco-abdominal incision compared with those in the other two groups.Postoperative impairment and recovery of the pulmonary functions also exhibited favorable advantage in this group compared with the patients in left thoraco incision and classic thoraco-abdominal incision.Conclusion:The diameter of the modified thoraco-abdominal incision can be in accordance to the requirements of the surgery for GCC,with the advantages of small size and less impact on the heart and lung functions in patients.The surgery is simple,practical,and easy to perform.

gastric cardiac carcinoma,surgical approach,lymph node dissection,lung function,postoperative complications

10.3969/j.issn.1000-8179.2013.08.012

桂林医学院附属医院心胸外科（广西壮族自治区桂林市541001）

王海永 docwanghy@sina.com

张亻 刡）

TheAffiliated Hospital of Guilin Medical University,Guilin 541001,China

·专家论坛·