应用自体半腱肌移植进行重建内侧髌股韧带方法治疗髌骨不稳定疗效观察

董鲁平

髌骨不稳定是指因先天或后天疾病、外伤等原因使得髌骨周围的平衡结构受到损伤，髌骨脱离正常位置，形成髌骨倾斜、半脱位和脱位等病理情况，以髌骨的外脱位最为常见，也易复发。内侧髌股韧带是髌骨内侧限制髌骨脱位的主要静力结构，髌骨发生脱位时必然造成内侧髌股韧带的损伤，导致限制结构的松弛和失效［1，2］。对内侧髌股韧带的重建是从解剖结构上恢复其稳定结构，笔者通过选择我院经关节镜检查确认为髌骨不稳定的37例患者，分析自体半腱肌移植进行重建内侧髌股韧带方法治疗髌骨不稳定的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年3月至2011年9月我院收治的经关节镜确认为髌骨不稳定患者37例，其中男性11例，女性16例，年龄21～56岁，平均年龄(34.2±4.7)岁，左侧19例，右侧22例，双侧4例。主要临床症状为膝前区持续性的钝痛，多发蹲坐久时和上楼梯时，部分患者出现习惯性的半脱位、脱位、关节不稳，打软腿、关节无力，既往有多次脱位史，平均3.6次，恐惧试验呈阳性，Lysholm评分平均为(73.6±4.1)分，排除股骨踝部发育异常。

1.2 方法 硬脑膜外阻滞麻醉，借助关节镜检查髌骨脱位情况，若存在脱位、半脱位，松弛外侧支持带，观察髌骨运动轨迹以确认脱位是否恢复。松弛外侧支持带不起作用时，则重建内侧髌股韧带。在胫骨结节的内侧做一小切口，游离半肌腱的近端，用特制取腱器切断肌腱和肌腹的结合处，切断远端后两端缝合，取出的半腱肌包好备用。髌骨内侧再做一小切口，游离两侧缘露出髌骨，在髌骨的近侧1/3处、2/3处和纵轴处垂直钻两个平行的骨隧道，将自体半肌腱两端从髌骨外侧穿入两孔，从内侧孔穿出后牵拉髌骨，观察髌骨运动轨迹时调整肌腱的张力直至恢复正常。另在股骨内髁内收肌的结节前方钻一深度为3 cm的骨隧道，肌腱两端牵入其中。调整肌腱张力，观察不同伸屈角度下髌骨对合、髌骨运动情况。将可吸收螺钉固定入股骨内髁骨隧道内。术后给予抗生素治疗3 d，常规伤口处理，血常规检查，石膏保护4周，术后2 d开始肱四头肌等长收缩及直腿抬高训练，膝关节活动限制在0°～90°，术后1周抗阻力训练。

2 结果

经随访12～24个月，所有患者术后无脱位发生，膝关节稳定性增强，X线片检查髌骨关节对合良好，恐惧试验阴性，Lysholm评分平均(92.7±3.8)分，明显高于术前(73.6±4.1)分，差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

髌骨不稳定的发生常建立在膝关节发育不良基础之上，膝关节内侧软组织薄弱松弛、内侧肌力减弱、外侧软组织痉挛、Q角加大均会加剧髌骨向外侧的脱位，其中内侧肌力减弱会间接增大Q角，长期的髌骨半脱位、倾斜使得关节应力改变、关节面损伤甚至退变［3］。早期治疗对于髌骨正常解剖结构及功能恢复具有重要意义。髌骨不稳定的治疗原则一般从消除不稳定因素出发，包括松解膝外侧结构、紧缩内侧结构、修复重建内侧髌股韧带、增强内侧肌力、改善过大Q角［4，5］。

内侧支持带发育薄弱会直接影响紧缩内侧支持带治疗髌骨不稳定的有效率，松弛外侧支持带虽不能纠正髌骨的脱位，但是现已作为纠正髌骨脱位的基本操作，股四头肌腱重排的疗效并不确切，胫骨结节移位疗效确切，但常作为骨骺闭合后补充术式［6］。内侧髌股韧带是稳定髌骨的主要结构，恢复其解剖结构是目前应用较为广泛且疗效确切的术式，不仅能很好地恢复髌骨内侧稳定结构，同时最大程度保持正常生物学功能，腱股的界面大，愈合迅速［7］。重建内侧髌股韧带的指征为限制髌骨内侧近端结构失败后继发髌骨不稳或脱位，也就是并不是所有的髌骨不稳或脱位均能采取该术式，应根据实际情况进行选择。重建内侧髌股韧带对于多因素导致的髌骨不稳和脱落并不能纠正其骨性力线异常，常需联合其他骨性矫正、软组织矫正手术，如截骨矫形、胫骨结节内移、股骨滑车成形以及松懈髌骨外侧支持带等。

重建内侧髌股韧带需在原来位置上进行重建，需采用游离移植物，常见种类有半腱肌腱、股薄肌腱、人工韧带、异体肌腱等［8］，利用骨隧道同定技术重建韧带，内侧髌骨韧带起于上髁和内收肌结节位置，止于髌骨内缘上段，重建根据解剖定位来寻找等长点，有研究指出最佳等长点位于髌骨止点上缘和内收肌结节下缘［9］。重建内侧髌股韧带常用的隧道内固定方法，稳定牢靠，强度好，愈合快，但是其对于隧道技术要求高，常造成髌骨骨质的缺损，尤其是进行双隧道重建时，甚至并发髌骨骨折。本试验中利用自体半腱肌移植来重建内侧髌股韧带对髌骨不稳定患者治疗效果明显，患者恢复良好，实际应用时仍需结合相关病理因素，以扩大其应用范畴。

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