从五行学说认识肝(胆)脾(胃)关系及治疗

刘阳

从五行学说认识肝(胆)脾(胃)关系及治疗

刘阳

五行学说;肝(胆)脾(胃)；关系；治疗

五行学说属于古代的哲学范畴，是我国古代自然科学的唯物主义世界观和方法论的基础[1]。是中医学理论体系的一个重要组成部分，对中医学理论体系的形成和发展，起着极为深刻的影响。五行相克是指这一事物对另一事物的生长和功能有抑制和制约的作用。相乘是指五行中某一“行”对被克一行克制太过，从而引起一系列的异常相克反应。

引起相乘的原因有两个方面：一是五行中的某“一行”本身过于强盛，因而造成对被克的“一行”克制太过，促使被克的“一行”虚弱，从而引起五行之间的生克制化异常。例如：木过于强盛，则克土太过，造成土的不足，即称为“木乘土”。

一是五行中的某“一行”本身的虚弱，因而对它“克我”“一行”的相克就显得相对的增强，而其本身就更衰弱。例如：木本不过于强盛，其克制土的力量也仍在正常范围。但由于土本身的不足，因而形成了木克土的力量相对增强，使土更加不足，即称为“土虚木乘”。

从“五行学说”来看， 在五行上肝胆都属木，且相为表里；脾胃皆属土亦互为表里，肝脾之间存在“相克”的正常关系，即所谓“木克土”。这种木克土是生理性制约的正常关系，不发生任何病理反应和表现，可称为生理上的“木克土”即木疏土。

病理上的“木克土”，即所谓“相乘”。它反映病理变化和表现，人们习惯上也称为“木克土”。

在正常情况下，肝主升而胆主降。脾的升清作用必赖以肝木升发之气制约，而胃的降浊作用必赖以胆木的下降之气的制约，这样才能“升降调和”。若肝胆之气失调，则能影响脾或胃而发病。这类疾病，一般都称为“木克土”。肝木太旺则克脾土，而胆木太旺克胃土，其克又有“太过”与不及之分，也就是说，肝胆之气的“太过”与“不及”，均能影响脾胃的运化功能。如肝气郁结、肝气横逆皆能影响到脾，而出现不同的临床表现。如“四逆散”证、“逍遥散”证的脘协不舒、抑郁不乐、善太息、饮食不香等是“肝气郁结”所致。其“郁结”即是肝气不及。而“痛泻要方”证的腹痛、泄泻、肠鸣等就是“肝气横逆”乘克脾土的表现。横逆者，肝气太过也。又如“温胆汤”证的脘痛、嘈杂、泛酸、甚至呕吐酸苦、睡眠不安等，一般称为“胆胃不和”，其实由于“胆热太过”影响到了脾胃。“温胆者”，以竹茹，枳壳清其胆热，二陈和其胃气。“胆气郁结”也能影响到脾胃，如患黄疸病胆汁不能正常排泄，胆汁溢于皮肤，因而出现纳呆、厌油腻、大便秘结等。“茵陈蒿汤”用茵陈舒利胆道，大黄降其胃气，就是此意。

在木克(乘)土的见证中，首先必须分清肝木乘土的主从，一种是由肝气横逆而乘克脾土；另一种由脾虚招致的肝木来克。前人有“实则乘其所胜或反侮其所不胜，虚则所胜乘之或不胜反侮之”之训。因此，在临床上非辩明主从不可。“木乘土”之证，有的是由“肝实”而乘脾土，其主要矛盾在“肝实”，有的是因为“脾虚”而招致肝木来克，其主要矛盾在“脾虚”。

由“肝实”而致木克(乘)土之证，其脾未必即虚，而由脾虚所致者，其肝木未必横逆[1]。因此，用五行生克规律来治疗或是抑强为主，扶弱为辅;或是扶弱为主，抑强为辅。应用“扶土抑木”法时，“扶土”和“抑木”应各有所偏重。如以“肝实”为主者，其治应重在“抑木”而佐以“扶土”，若以“脾虚”为主者，则应重在“扶土”而佐以“抑木”，所以，一般要统称为“扶木抑土”是不够确切的。

“抑木扶土”的代表方剂可谓刘草窗的“痛泻要方”。方由防风、白芍、陈皮、白术四药构成。其中防风、白芍敛肝，陈皮则理脾胃之气，这三味药均无“扶土”的作用。“扶土”之药只有白术一味，从这个配伍来看，可知此方是以“抑木”为主的方剂。从其主旨的腹痛、泄泻、痛则欲便、便则痛减、肠鸣、脉弦见于右关等来看，都是一派肝气横逆乘克脾土的表现，脾土受害是很明显的，但并无虚证，因此，该方是以“抑木”为主。因为肝实乘脾，最后可能导致脾虚，故佐以健脾祛湿的“白术”，以防脾虚的发生。

如由于“脾虚”而招致“肝木”来克的“木克土”，使用“痛泻药方”就不适宜了，而应以“扶土抑木”的黄芪健中汤为宜。方中以黄芪、甘草、大枣、桂枝、饴糖补脾健中，而佐以抑敛肝气的白芍，正符合“扶土”为主，佐以“抑木”的原则。病案举例1，王某，女，47岁，患卵巢癌，在外院手术化疗后，出现腹满、腹痛、纳差、乏力。曾服用多潘立酮片、西沙必利片、木香顺气丸、柴胡舒肝散治疗症状无改善，找余诊治，见患者面色萎黄，言语无力分，腹部按压后疼痛减轻，舌淡、苔薄白，双手脉缓弱。辨证为：中气虚寒，肝来乘脾。病机为手术、化疗后脾胃消化功能受损，脾胃气虚而肝木乘脾。药用黄芪健中汤，服药10剂后症状消失。该患者腹胀是因为脾胃气虚，腹痛是因为肝来乘脾，主要原因在脾胃气虚，用木香顺气丸、柴胡舒肝散会加重中气损伤，前医辩证有误，故治疗无效。病案举例2，朱某，男，52岁，患腹痛、腹泻2年，每泻后疼痛减轻，平素易生气，生气后症状加重。 曾经多位医生治疗诊断为慢性肠炎，服用药物有氟哌酸胶囊、蒙脱石散、复方地芬诺酯片、山莨菪碱片、补脾益肠丸、四神丸。病情时轻时重，效差。找余诊治。查体右肋下有压痛，苔薄，舌边有瘀斑，双手脉弦。辨证为：肝血瘀阻，肝失疏泄，肝气乘脾。病机为肝血瘀滞，导致肝气疏泄不利，肝气瘀而肝气盛，肝气盛而肝气乘脾，肝气乘脾故腹痛，肝气乘脾，脾运化失常故腹泻，泻后肝气得疏故痛减。用痛泻要方加当归、川、三棱、莪术，共服药12剂治愈。用当归、川、三棱、莪术活血化瘀，治疗肝血瘀阻，用痛泻要方泻肝健脾，药证相符，故治之而愈。前医用补脾益肠丸、四神丸治疗无效，是因为该病腹痛、腹泻的主要原因在肝不在脾，在于肝气盛、肝血瘀阻，故补脾之法无效。

所以，在临床上对“木克土”的辩证要慎重从事。

[1] 中医基础理论.上海:上海科学技术出版社，1984,5,11:25.

463000 河南省驻马店市第一人民医院