妇产科手术致输尿管损伤48例诊治体会

陈静

输尿管损伤在临床上通常比较少见，发生损伤的原因大多是医源性的，妇产科手术占大部分［1］。选取本院32妇产科手术致输尿管损伤患者进行治疗，手术都获得成功。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008年1月至2011年12月48例妇产科术致输尿管损伤患者，年龄为31～55岁，都是医源性输尿管损伤，其中有右侧损伤26例，左侧22例。发生损伤的致病妇产科手术因素:子宫全切手术所致患者36例，宫外孕手术所致患者4例，卵巢手术所致患者4例，剖宫产术所致4例;手术中及早发现的患者有13例，手术后诊断患者有35例。在手术完成后发现的35例患者中都25例为腰痛、发热症状，手术完成7～15 d确诊;6例患者尿瘘，手术完成后20 d～1年确诊;4例手术完成后严重没有发现任何症状，但检查发现有肾积水现象，35例患者都实施膀胱镜、肾分泌造影(IVP)和B超检查，其中有2例经核磁共振水成像(MRID检查确诊。通过检测有29例患者肾部中度积水，6例患者重度积水肾且为皮囊状;8例患者通过IVP检查肾不显影;27例患者实施膀胱镜输尿管插管检查，受阻距离1～6 cm。

1.2 治疗方法 11例实施输尿管端吻合术，31例实施输尿管膀胱吻合术，3例实施输尿管膀胱瓣吻合术，3例实施肾切除术。和膀胱相吻合的患者都实施黏膜下隧道吻合手术，内放单J管，通过尿道引出，于手术后12 d拔掉。

2 结果

所有患者都完全治愈，通过1～5年随访后，均没有发现有肾积水现象。

3 讨论

妇科手术中输尿管损伤在国内外研究报道中其发生率都为0.55% ～1%，发生率并不高，但是如果不进行及时有效的处理治疗，会对患者造成非常大的影响，有的甚至会需要实施二次手术，所以需要足够的重视。因为大多数损伤都出现在有炎症、子宫内膜异位等易产生局部组织粘连的手术后，导致无法清晰解剖，还有的因为肿瘤巨大压迫到输尿管使其走向发生改变。因此，在手术之前一定要细心检查，做到术前详细讨论，术中认真分析解剖关系，如有必要可以游离出输乐管，使之在手术视野中清晰暴露。

输尿管损伤容易出现的位置:输尿管损伤通常都会出现在子宫动脉切断时、子宫根治性全切手术中输尿管隧道处理时或是清扫盆腔淋巴结手术时，容易使输软管遭受切断、钳夹、缝扎等，发生损伤现象。主要有盆腔漏斗韧带位置，手术子宫全切、次广泛或为广泛切除、卵巢实施高位结扎时，由于输深管跨越度较大，在组织分离时，无法清晰分辨，导致发生误伤、误扎现象;子宫动脉与输尿管相交位置，处理子宫血管及主韧带的时候，偏向了外侧，或者是在发生大出血情况下盲目钳夹，致使输尿管受到损伤;子宫骶韧带位置，因为输尿管位于骶韧带的外侧，如果发生粘连或是阔韧带有肌瘤，粘膜在骶韧带治疗时容易导致损伤;输尿管走行较广，各种粘连、肿瘤会导致盆腔解剖结构发生异常，使输尿管被误伤［2］。

输尿管损伤诊断:若是在手术过程中，损伤大部分都可以被马上发现，由于输尿管和血管相比，其管壁要厚点，没有搏动现象，近端会蠕动，在触摸时会感到其为韧性滑动索条状，并不难以辨别，或是发现输尿管所行区域有渗液。对于手术过程中有些输尿管损伤没有发现，若在术后马上就出现了无尿，有可能是双侧输尿管都受到了损伤;如在术后的阴道中发现液体流出，需通过膀胱镜手术检查或是通过导尿管输注美蓝液到膀胱中，如阴道流出美蓝液，有可能因膀胱受到损伤导致膀胱阴发生遗瘘，若没有流出美蓝液，而静脉注入靛胭脂，阴逆漏液蓝染，可确诊为输尿管损伤。如结扎或是缝扎时致使一侧输尿管发生梗阻，易导致患病处腰痛、肾区痛，肾部有积水。若输尿管有扩张.张力很低且蠕动力降低，有可能误伤到了营养血管和引导输尿管运行的神经，以致输尿管因缺血而坏死，发生输尿管漏，导致尿瘘，通常在术后1周发生，若尿液通过阴道断残端往外流，而患者除了阴道排出物增多外并没有其他不适;如果尿液潴滞留于腹膜导致手术后发生持续性低热，腹胀腹泻，腰部酸痛，肾区发生叩击痛等。

妇产科手术所致的输尿管损伤在临床预防工作中，对输尿管的预防性损伤比病后实施治疗更加重要。当盆腔发生严重粘连时易引发输尿管移位，此时需先在未变异解剖位置寻到输尿管，再继续向下找寻，使其分离出病变组织;治疗骨盆漏斗韧带的时候，需要先将腹膜切除，将卵巢血管分离后才可高位结扎，需要紧贴宫颈切断子宫动脉进行结扎，且需以拇指、食指确认没有输尿管;缝合止血时，需确定输尿管走向，不可将缝合做的过深;如必要也可在手术前实施IVP检查，与输尿管放置支架，手术过程将解剖出的输尿管进行标记用以保护，这些方法会降低输尿管所受损伤。降低输尿管血运阻碍，手术过程须要尽量保存输尿管的外膜，维持其血供，根治子宫手术时，需于输尿管内侧位置将子宫动脉切断，确保子宫血供［3］。

综上所述，妇产科手术致输尿管损伤的患者，需要依据患者实际情况，制定符合个体实际的治疗方法，及早发现，及早修复。有一些患者，如果条件允许，应该于输尿管镜下进行微创修复，如此其恢复速度更快，有很大的临床推广价值。需注意不可盲目进行Ⅰ期、Ⅱ期手术修复。

［1］ 边娇燕，李翔.妇产科手术致输尿管损伤16例治疗分析．医学理论与实践，2010，23(11):1340-1341．

［2］ 唐立春.妇产科手术致输尿管损伤18例临床观察．中国中医药资讯，2011，03(18):395．

［3］ 宋慧莉.妇产科手术致输尿管损伤的临床分析．中外健康文摘，2010，07(34):233．