重型颅脑损伤急诊手术的麻醉处理

金光辉

2010年9月到2011年4月期间，吉林省神经精神病医院共收治重型颅脑损伤患者40例，麻醉处理的体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者40例，男25例，女15例，年龄35～61岁;ASAII～Ⅲ级。从高处下落受伤14例，交通事故受伤26例;硬膜外血肿15例，硬膜下血肿14例，脑内血肿5例，多发血肿6例。有15例患者并发有脑挫伤，8例患者形成脑疝，兼有肢体骨折的有7例，有3例患者多根肋骨骨折，5例患者腹腔内脏器受到不同程度伤害，脊柱和骨盆骨折的患者各有2例。

1.2 处理方法 在全身麻醉以后进行快速诱导气管插管，酌情降低麻醉药的使用剂量。诱导用药如下:咪唑安定0.05～0.06 mg/kg，异丙酚 1.1～1.9 mg/kg，芬太尼 4.2～5.8 mg/kg，诱导开始以后立即着手压迫环状软骨，在插管成功以后放开，用微量泵从静脉注射异丙酚4～7 mg/(kg·h)、芬太尼2～5 μg/(kg·h)来保持麻醉状态，间歇静脉注入维库溴铵来控制患者呼吸，保持适当通气状态使动脉血CO2压力在25～31 mmHg区间，SpO2含量高于92﹪。

2 结果

全部患者在诱导期生命体征状态平稳，没有出现如低血压、呛咳及躁动等情况，36例患者在气管插管呼吸机后，SpO2数值在96﹪～99﹪间，4例进行麻醉诱导以前误吸的患者，在插管后气道压力增高到32 cmH2O，用生理盐水进行冲洗、注射地塞米松和氨茶碱20 min后哮鸣音消失，患者气道压力下降10～15 h2O，SpO2从75﹪升高到95﹪。没有患者在麻醉手术期间内死亡，所有病例都带气管导管进入重症监护室，手术后有11例气管切开，并有6例患者因为多脏器功能衰竭和并发症死亡。

3 讨论

对脑的保护是麻醉管理的重点环节，在围术期麻醉处理应注意的问题有:确保呼吸道畅通，防止缺氧;确保颅内压力不升高和完全的脑灌注;避免由于缺血形成的继发性脑伤害;气管插管时保证患者头部在中央位置，防止过度后仰加重颈椎或者脑干的受损程度［1］。

异丙酚起效迅速，作用时间不长，由于降低了脑氧代谢率使脑血流得到减少，颅内压下降。在术中保持静脉泵注射就可以使血清神经元异性稀醇化酶和脑特异性蛋白水平下降，从而减弱继发性损害。异丙酚具有抗氧化和脑保护的作用，脑代谢升降和所用剂量密切相关，人体内没有蓄积，患者苏醒快且状态平稳，患者手术后出现恶心、呕吐的概率很小，可以说是进行颅脑手术麻醉的理想药物［2］。只要小剂量的咪唑安定就可以大幅提高异丙酚的麻醉作用，而芬太尼能抑制脑部血流，因而不会导致脑部缺血，又可以对颅内降压起到积极作用。

多数患者处于昏迷、躁动以及某种程度的呼吸抑制，很难对清醒插管进行有效配合，而且呛咳容易使颅内高压和脑部缺氧更加严重。全麻诱导和维持能够保持循环稳定、维持脑灌注压的同时，还可以控制患者呼吸、确保充分氧合。一些重症患者的呼吸中枢受到影响，引起呼吸功能障碍，出现缺氧及二氧化碳累积的情况［3］，所以必须在尽可能短的时间内对患者麻醉插管，确保氧气供给，减少二氧化碳的累积，抑制脑血管扩张，尽快为开颅减压手术做好各项准备。

重度颅脑损伤后导致的应激会使患者血糖升高，进一步加剧颅脑损伤，因此应在早期使用胰岛素控制血糖含量;用胶体液进行补液，可以有效的扩充容量并预防组织水肿;注射平衡盐液对功能性细胞外液进行补充，如果患者出现失血性休克要马上输入胶体液和血液，晶胶比例一般在2∶1～3∶1，某些情况需要输入3.0﹪～7.0﹪的高渗氯化钠溶液。

催醒剂在患者苏醒期间内应尽量少的使用，否则患者容易出现躁动、血压波动以及颅内压增高;气管插管必须在患者呼吸达到稳定状态以后才可以摘除，如果患者术前深度昏迷、严重性脑挫裂或者身体状况极差，可以把气管导管留置或者进行气管切开，以保证患者呼吸，使用合适的麻醉药物预防屏气、呛咳导致的颅内压增高。

［1］ 蒋建渝.临床麻醉学理论和实践.北京:清华大学出版社，2006:443-445．

［2］ 甘国胜，宋晓阳，余剑波，等.异丙酚对急性颅脑外伤手术脑保护作用的临床研究.解放军医学，2005，30(10):923-925．

［3］ 江晓，周康华，何志刚，等.126例颅脑外伤急诊手术的麻醉处理. 重庆医学，2005，34(11):1705-1706．