30例股骨干骨折骨不连原因分析及治疗对策

黄海安

随着外科内固定技术的逐步发展，股骨干骨折已经不再是治疗的难点［1］。然而由于各级医疗机构水平差异较大，部分外科医生治疗理念落后和手术技巧不熟练，股骨干骨折术后骨不连出现率仍较高。本研究回顾性分析30例股骨干骨折术后骨不连的临床资料，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本资料以2006年7月至2012年6月本院骨科收治股骨干骨折术后骨不连患者30例为研究对象，其中男21例，女9例;年龄18～59岁，平均年龄39岁。左侧股骨干骨折18例，右侧股骨干骨折12例。坠落伤8例，车祸伤16例，跌摔伤2例。部位:中段20例，上段6例，下段4例。粉碎性骨折20例，螺旋形骨折3例，开放骨折5例，斜形骨折2例。骨折AO分型:A型5例，B型12例，C型13例。固定方法:进口AO加压钢板内固定5例，国产加压钢板内固定13例，髓内钉固定9例，外固定架固定3例。X线片检查见骨折线，无连续骨痂;其中螺钉退出、钢板松动8例，钢板断裂6例，髓内钉断钉5例。

1.2 治疗方法 硬膜外麻醉，以骨折端为中心，作股前外侧入路，暴露骨折部位，常规取出原内固定物，外固定架和髓内钉，清除骨折端硬化增生的骨质和纤维组织，逐级打通闭锁髓腔(先长骨干骨折段逆行扩髓，后短骨干骨折段顺行扩髓)，手法牵引复位。进行植股，所有患者均采用自体髂骨植骨，将髂骨剪成骨粒和骨条，植骨量以压实填充骨缺损部位为准，植骨完成后，采用AO加压钢板内固定8例，AO股骨交锁髓内钉内固定19例，AO单管单臂架外固定3例。切口内置负压引流管，逐层缝合。术后卧床，预防性应用抗生素5 d，常规48 h拔除引流管，术后3 d于床上主动活动膝关节及髋关节，7 d后进行肢体功能锻炼，2个月后逐步进行部分负重直至完全负重。

2 结果

术后随访7～12个月，平均9.5个月。骨折愈合时间为5～11个月，平均6.9个月。依据Tohner-Wrnch标准评定临床治疗效果［2］:优:局部无异常活动和压痛，骨折线消失，皮质骨与骨痂融合，负重活动正常;良:局部无异常活动和压痛，可见骨折线，有多量骨痂跨越骨折断端，部分负重活动;差:局部无反常活动，有轻度压痛，骨折线明显，仅有少量骨痂跨越骨折断端，不能进行负重活动。本组获优16例，良11例，差3例，优良率为90%。

3 讨论

3.1 股骨干骨折术后骨不连原因分析 股骨干骨折术后骨不连原因分析如下［3，4］:①操作不当:手术医生操作粗暴，没有严格遵循内固定原则，不够细致细心，骨膜剥离范围过大，影响断端血供，软组织损伤重，致骨折端及硬化骨坏死。没有对骨折伤口进行彻底清创，致使污染物及坏死组织存留在骨折端伤口内，导致骨折部位长期持续炎性反应，金属固定物长时间处在炎性环境发生电解反应，造成破坏的骨折端吸收产生间隙，本组有6例患者由此类原因造成。②内固定材料选材不当:如粗细不适合、内固定物长短、钢板未预弯，螺丝钉过少、过短等，本组9例骨折不连由此原因所致。③复位不正确或粉碎性骨折随意遗弃骨碎块，使骨折端出现间隙及缺损，对骨缺损者未进行植骨，造成成骨细胞不能成骨桥接等。本组粉碎性骨折20例，其中9例存在骨缺损而原来的手术未进行植骨。④术后功能锻炼不当:负重活动过早，被动活动中使用暴力，本资料中有6例骨折手术3～4个月后X线片见骨愈合良好，但经不恰当功能锻炼后部分患者出现骨折处成角畸形;钢板断裂;螺丝钉退出;髓内钉弯曲等。

3.2 股骨干骨折术后骨不连的处理 对于原手术髓内钉选择不者，改用直径合适的交锁髓内钉，或选择AO钢板螺钉内固定系统;对于严重骨缺损、股骨干下段骨折、软组织和皮肤状况差者，采用AO单管单臂架外固定;中段骨折原手术钢板选用不合适者，改用AO交锁髓内钉或选择合适钢板。术中应注意:务必做到骨折解剖复位;剥离骨膜2 mm左右，维持好骨折局部和软组织血运;内固定务必牢固可靠;钢板预弯塑形可以减少骨折端应力阻挡;不必强求顺行扩髓，可以先对长骨干骨折段逆行扩髓，后短骨干骨折段顺行扩髓，这种操作方式更为简便，容易把扩髓方向控制到股骨干中心，减少髓内针入口的损伤;应用与髓腔匹配的较大直径的髓内钉，可以增加髓腔与髓内钉的接触面积以及增强髓内钉强度，由此降低了断钉率，加强内固定的稳固性［5］。术中植骨材料尽量采用自体髂骨，因自体具有原始成骨细胞，具备骨诱导和骨传导等特性。术后早期积极合理地活动邻近关节，根据X线片表现，逐渐增加负重，康复锻炼由部分提高至完全负重，达不到骨性愈合者，锻炼避免完全负重，否则内固定物可能断裂，不应该操之过切。骨缺损严重者，则应该严格制动。

［1］ Debrauwer S，Hendrix K，Verdonk R.Anterograde femoral nailing with a reamed interlocking titanium alloy nail.Acta Orthop Belg，2000，66:484．

［2］ Johner R，Raccaud O，Dournow J.Standard radiological study of the knee.Rev Med Suisse Romande，1994，114(4):335-341．

［3］ 王建军.股骨干骨折钢板内固定术后不愈合43例原因分析.中华现代临床医学杂志，2007，5(7):615-616．

［4］ 王鹏建，梁戈，张世华，等.股骨干骨折内固定失败的原因分析. 中国矫形外科杂志，2003，11(14):949-951．

［5］ 张建国，林枫松，张铁良.带锁髓内钉应用中的几个问题.中华骨科杂志，2005，25(3):181-184．