从“治未病”论糖尿病心肌病变的防治*

陈华群 王灵俊 朱慧民

糖尿病心肌病是一种与糖尿病相关的心肌结构和功能异常，最终引起左心室肥厚、舒张期和（或）收缩期功能障碍的一种疾病状态[1]，可诱发心力衰竭[2]、心律失常、心源性休克和猝死等严重并发症。随着经济的发展，人们物质生活水平的提高，饮食结构出现严重不合理，糖尿病发病率逐年增高且趋于年轻化。随着医疗水平的提高，糖尿病患者的寿命得到了延长，人口老龄化的同时病程却大大增长，因此，作为糖尿病并发症之一的糖尿病心肌病的发病率也必将并已在逐年增高，且已成为糖尿病死亡的主要原因之一，然而至今治疗尚无特效药，仅限于对症治疗。中医学“治未病”理论，不仅能做到对疾病的早期防治，也恰恰弥补了现代医学在大多数疾病治疗中仅限于对症治疗的不足，早在《黄帝内经》、《伤寒论》及后世的众多著作中都有对糖尿病与心脏并发症内在联系的阐述，并在临床实践中对糖尿病并发心脏病变的防治取得了一定的疗效[3]，故在糖尿病心肌病变的现代防治中充分利用治未病理论对糖尿病心肌病变有深远的临床及理论意义。

1 中医“治未病”理论的基本内涵

“治未病”理论是中医学防治疾病的重要思想之一，《素问·四气调神大论》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”。张仲景在《金匮要略·脏腑病脉证》：“上工治未病，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。其包括未病先防和既病防变两个方面，未病先防即在未病之前，采取措施，作好预防，防止疾病发生，既病防变即在疾病发生后早期诊断，早期治疗，明确疾病的发展变化规律，防止疾病的进一步发展和传变，保护好未受影响的脏器。

2 糖尿病心肌病变中医发病机制

糖尿病心肌病变归属中医学心悸、怔忡、胸痹心痛等范畴，主要病机认为是由于糖尿病阶段肺胃肾阴虚燥热，不断耗气伤阴，进而涉及于心，致心气阴耗伤，心气阴两虚；阴虚燥热，营阴被灼，炼液为痰，痰浊闭阻心脉；血脉瘀滞，痹阻心脉；阴损及阳，心阳不足，心阳不振，甚至水气凌心，出现心悸、怔忡、胸痛等形成消渴病心病即糖尿病心肌病[4]。消渴病心衰则由于消渴病心病进一步发展，心阳衰微，心脉痹阻，进而导致其他脏腑经脉痹阻，脏用失常而成。肾阴阳虚衰，心气衰微，进一步发展而致阴竭阳绝，阴阳离绝，出现消渴病脱症，厥症等。从糖尿病心肌病变的发病机制来看，主要根源是消渴肺脾胃肾阴虚燥热，日久消耗气阴而形成心气阴两虚、阳虚、阴阳两虚等虚证及痰浊、瘀血、水气等病理产物，本虚标实，甚至阴阳离绝的表现，因此，能早期对糖尿病患者进行相应中医辨证论治理论指导下进行中药干预，阻断从气阴两虚的虚证向本虚标实阶段及阴阳离绝阶段发展，就能有效防止糖尿病向糖尿病心肌病变传变，达到目的治未病的目的。

3 糖尿病心肌病变西医发病机制

糖尿病心肌病西医的变发病机制主要为：高糖环境下，糖基化终末产物可直接引起细胞外基质的分子结构和功能改变，致糖尿病心肌病变[5]；促进葡萄糖转运蛋白4的表达，加速糖尿病心肌病变[6]；长期高血糖直接引起了线粒体氧自由基过量产生，以及氧自由基清除能力的下降，导致线粒体膜结构破坏，使心肌细胞凋亡或者坏死[7]；血管紧张素Ⅱ活性增强，可促进成纤维细胞DNA的合成和细胞数目的增加，促进心肌成纤维细胞分泌基质蛋白，促进胶原合成导致心肌纤维化[8]；高糖环境下，心肌细胞失去正常的调控，使得凋亡加速，间质纤维化，最终导致在糖尿病心肌纤维化[9]；高糖条件下心肌生长因子β1表达增加[10]，成纤维细胞合成胶原纤维，以及抑制水解酶和间质金属蛋白酶的表达，促进细胞外基质形成，使得心肌纤维化和心肌肥厚；因此，能早期对糖尿病患者进行相应的药物干预，即通过抑制蛋白非酶糖基化，降低糖基化终末产物；增加葡萄糖转运蛋白4的表达；增加抗氧化系统活性；抑制血管紧张素Ⅱ活性；减少心肌细胞凋亡；降低心肌细胞心肌生长因子β1表达等机制，就能达到减少心肌纤维化，保护心肌细胞的作用，防止或延缓甚至逆转糖尿病心肌病变，达到未病先防和既病防变。

4 中医药在糖尿病心肌病变防治中取得的理论成果

目前，中医药研究者主要是在中医理论及糖尿病心肌病变发病机制指导下，运用中药有效成分、单味药、复方、偏方、中成药等针对糖尿病心肌病变发病机制的靶点而展开，且取得巨大的成绩，如：罗佳等[11]通过采用灵芝多糖对2型糖尿病大鼠模型干预，结果表明灵芝多糖可显著改善糖尿病大鼠心肌组织中糖基化终末产物及其受体的表达，提示通过抑制心肌组织中糖基化终末产物及其受体的表达实现其保护糖尿病大鼠心肌的作用，实现心肌组织保护作用；阎文柱等[12]运用盐酸小檗碱对糖尿病大鼠模型灌胃12周发现盐酸小檗碱组大鼠心肌细胞内表达增强，表明小檗碱可通过提高心肌细胞葡萄糖转运蛋白4的表达水平，延缓2型糖尿病大鼠心肌损害，从而防止大鼠心肌组织的重构与肥厚；张翠等[13]通过银杏总黄酮对2型糖尿病模型灌胃30 d后发现银杏总黄酮组血清及心肌组织超氧化物歧化酶活性升高，丙二醛含量显著降低，提示银杏总黄酮能够减轻心肌氧化应激程度，对糖尿病心肌起而起到保护心肌组织、延缓心肌损伤的作用；刘小燕等[14]通过观察麝香保心丸对T2DM模型给药12周后，发现麝香保心丸组心肌局部AngⅡ浓度降低，提示麝香保心丸能明显降低AngⅡ的表达，抑制心肌组织内的肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，从而预防和逆转心肌纤维化；刁学织等[9]运用通心络超微粉对DC大鼠连续灌胃6周后，结果提示通心络组大鼠心肌细胞凋亡指数明显下降，表明通心络可以心肌细胞凋亡作用；倪青等[15]通过观察灯盏花素对T2DM模型干预，结果表明灯盏花素可降低DC中TGFβ1的表达，从而改善DM心肌纤维化的作用；以上研究是科研工作者充分利用现代分子生物学、生物化学现代技术根据糖尿病心肌病变病理生理学及分子生物学机制，发挥中医传统辨证论治的体现，对糖尿病模型进行阻断糖尿病向糖尿病心肌病变传变甚至向正常逆转，是中医治未病理论在糖尿病心肌病变中取得的成果。

综上所述，运用中医药有效成分、单味药、复方、偏方、中成药等对糖尿病心肌病变模型干预研究表明，以糖尿病心肌病变中、西医发病机制为切入点，即通过中医药抑制蛋白非酶糖基化，降低糖基化终末产物；增加葡萄糖转运蛋白4的表达；增加抗氧化系统活性；抑制血管紧张素Ⅱ活性；减少心肌细胞凋亡；降低心肌细胞生长因子β1表达等机制，利用中医理论益气养阴、活血化瘀通络、健脾化浊、通阳宣痹，补肾助阳等治疗方法，能够延缓糖尿病心肌病变病程甚至向正常逆转，使心肌结构及功能恢复正常。因此，在临床实践中，控制血糖的同时，应该结合糖尿病患者的中医证型，兼顾对糖尿病心肌病变的早期辨证治疗，即从糖尿病心肌病变的根本发病机制肺脾胃肾阴虚燥热，通过中医药对糖尿病早期干预，减少气阴消耗，防止心气阴两虚、阳虚、阴阳两虚等虚证及痰浊、瘀血、水气等病理产物形成，就能阻断从气阴两虚的虚证向本虚标实阶段及阴阳离绝阶段发展，就能有效防止糖尿病心肌病变，同时也能能减少其他并发症，也是中医治未病理论在中医药治疗疾病的临床运用体现。

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