案例教学法在八年制循环系统症状学理论授课中的应用

王方芳，黄 静，韩江莉，何 榕，毛节明，冯新恒，高 炜

(北京大学第三医院，北京 100191)

CBL引入国内教育界已经有近20年的历史，改变原有的传统灌输式教学方法，让学生身临其境地积累经验，可以有效地提高学生分析问题的能力以及对临床问题做出科学决策的能力。陈继红等的研究认为在医学生临床教学中，采用分小组、固定教师和有生气、有趣的教学方式可以取得较好效果[1]。随着北京大学医学部医学教育改革的不断深入，2012年8月北京大学第三医院开始在医学桥梁课诊断学的理论授课过程中引入CBL，为进一步深入教学改革进行了有益的尝试。

一、教学对象和目的

1.教学对象。北京大学医学部2009级八年制临床医学专业医学生41名。

2.教学目的。实施CBL教学方法的目的是要通过真实的临床案例鼓励学生独立思考，引导学生从注重知识改变为注重能力，提高自主学习、更新知识进而解决问题的能力。

二、CBL教学实施的条件

总结在循环系统症状学课程中引入CBL教学法的经验，我们认为CBL所要求的教学条件如下。

1.CBL对教师的要求更高。传统的教学方法中老师讲、学生听，交流以教师传授为主。在CBL中，学生拿到案例后，先要查阅各种他认为必要的理论知识，经过缜密地思考，提出问题并解决问题，这一步应视为能力上的升华。同时他的答案随时要求教师给以引导，这必然促使教师加深思考，这种双向的教学形式对教师也提出了更高的要求，教师的认识和理解直接影响着CBL教学的效果。为此，我们在授课之前统一安排了教师培训，聘请有教学经验的专家、教授针对CBL教学方法给与授课教师指导，并由教学组负责指导和监控教学过程。另外，由于CBL过程中充分的师生双向交流要求小班上课，因此需要教师数量比大课增加。

2.CBL对学生的要求提高。传统的教学方法中学生听讲即可，课堂学习效果根据学生之间差别较大，听没听、听懂多少教师很难掌握。在CBL中，每名学生都需要针对不同案例，先自我消化，然后查阅资料，这无形中加深了对知识的理解，而且是主动进行的。另外CBL过程中需要与同学和教师之间的交流增加，这些都对学生的综合素质有了更高要求。我校2009级八年制临床医学专业学生自入学以来，即在基础医学学习阶段接受PBL和CBL教学方法，主动学习的素养和整体素质较高。41名学生分成3个小组，每组13-14人，在前期取得案例、查找资料、集体讨论以及课上讨论时均按照学习小组活动。学习小组始终作为学习过程的中心。

3.CBL对案例的要求。案例是为教学目标服务的，因此它应该具有典型性，且应该与所对应的理论知识有直接的联系。临床案例一定要注意真实的细节，让学生确有身临其境之感。这样学生才有可能搜寻知识、独立思考、训练能力。由于目前国内尚无标准的CBL案例教材，承担CBL教学的教师需要统一编写关于循环系统症状学的经典案例。症状学教学中选择的案例与内科学应有差别，应为围绕1-2个主要症状为中心的多个简短病历，是介于主诉和现病史之间的简单病历，用于学生针对病例进行诊断和鉴别诊断，或者引导学生进一步学习，而病历的数量取决于鉴别诊断的需要。如在常见循环系统症状胸痛的教学中，教师根据自身经验整理关于急性心肌梗死、心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸等典型病例的临床胸痛症状及部分发病情况，由学生逐步深入问诊胸痛的性质、诱因、伴随症状、缓解方式等，进而总结症状特点，提出可能的诊断倾向。案例可附带如照片、既往病史资料等一些与案例分析有关的图文资料，提高案例的生动性。当然这里所说的生动，是在客观真实基础上的，旨在引发学员兴趣的描写或图片。当然生动与具体要服从于教学的目的，舍此即为喧宾夺主了。CBL对案例要求比较高，需要经验丰富、文笔生动的专业教师撰写。

三、CBL教学实施过程和效果

实施CBL教学主要经过以下步骤:(1)教师在CBL课前1-2周将循环系统症状学相关案例发给学生，让学生阅读案例材料，查阅指定的资料和读物，搜集必要的信息，并积极地思索，初步形成关于案例中的症状原因分析。案例中附带一些思考题，让学员有针对性地开展准备工作。注意这个步骤应该是必不可少而且非常重要的，这个阶段学生如果准备工作没有作充分的话，会影响到整个CBL教学过程的效果。(2)CBL课前学生按小组自己准备资料和讨论案例，小组交流越充分，学员对案例的理解也就更深刻。各个学习小组应以他们自己有效的方式组织活动，教师不进行干涉。(3)CBL课上小组集中讨论的这一过程为学生发挥的过程，此时教师充当的是组织者和主持人的角色。此时的发言和讨论是用来扩展和深化学员对案例的理解程度的。然后教师可以综合意见比较集中的问题给予针对性解答。(4)教师在课堂稍后阶段应该留出一定的时间让学生自己进行思考和总结。这种总结可以是总结规律和经验，也可以是获取这种知识和经验的方式。这样学生的体会可能更深，对案例以及案例所反映出来各种问题有一个更加深刻的认识。

在本学期CBL教学过程中，学生积极主动，课堂气氛活跃，课堂效果显著，真正做到教学相长。课后调查显示，学生对CBL教学持积极欢迎态度。但是普遍反映病例讨论时间不充足，影响病例分析的深度，另外在一定程度上限制了学生的积极自我表现。CBL同时对教师提出了相当高的要求，因为学生提出的问题涉及领域非常广泛，教师不仅要有坚实的专业理论和实践基础，而且应当广泛涉猎相关学科，促进了教师的自身学习和进步，并鼓励了教师的教学积极性。

四、CBL教学中存在的问题与对策

经过CBL的教学实践，我们积累了部分CBL教学经验，也发现了一些CBL教学的不足之处，包括教师CBL教学经验不足、缺乏CBL教材、教学时间不充足等问题，为此，我们提出了相应的对策。

1.加强CBL教师培训，提高教师CBL教学能力。教师经验不足是CBL教学面临的主要问题。由于CBL教学需要诸多教师的充分参与，这就需要有切实的教学制度支持和保证。我院理论授课教师的准入制度早已成熟，教研组选择教学意识强、经验丰富的已获教学准入资格的教师组织CBL教学队伍，规定教师每年参加北京大学医学部组织的教学培训。我院鼓励教师积极开展CBL教学研究，并给予相应的奖励以激发教师的教学热情。实施CBL教学前，内科学教研组召开多次会议讨论CBL教学安排，协调CBL教师分配和学生分组等准备工作。实施CBL教学过程中，组织各学科专家、教授进行教学督导，以保证教学质量和效果。

2.鼓励教师集体编制案例，要求教师集体备课。由于国内缺乏CBL教材，如果教师独立编写教学案例，很难保证案例的质量。内科学教研组采取教师集体编制和修改案例、集体备课，在CBL课前组织教师集体讨论，使案例的质量有了基本的保证。课程结束后，教研组组织集体讨论，针对教案中存在的问题进行针对性的修改，以促进教案的不断完善。

3.根据CBL教学要求，调整教学课时。由于2009级八年制医学生诊断学循环系统症状学课时仅2学时，为保证CBL教学效果，教学组调整课表，增加了1课时教师授课形式的循环系统症状学总论。为症状学CBL起到铺垫作用。在以后的教学中，教学组会根据教学要求适当增加CBL课时安排，积极推进CBL在诊断学理论授课中的应用。

实践证明，CBL教学方法是传统授课方法的有益补充，在诊断学教学中引入CBL有助于培养学生的自主学习能力、临床技能和交流能力，为培养具有创造性思维和扎实临床技能的医学人才打下良好的学习基础。

[1]陈继红，孙 洁 ，陆丽蓉，等.CBL法在临床医学教学中的组织与实施[J].中国高等医学教育，2011，118(4):95-96.