急诊专科医师培训基地的建设——以北京大学第三医院急诊科为例

刘慧琳，马青变，张琪，黄潆姗，时月芹，郑亚安，刘桂花

(北京大学第三医院，北京 100191)

急诊医学专业在我国已有二十余年历史。在其从无到有、发展壮大的过程中，人才的培养至关重要。因此急诊专科医师培训显得尤为重要，本文以北京大学第三医院急诊科为例，浅谈急诊专科医师培训基地建设的重要性及经验。

一、急诊专科医师培训基地的内涵

美国学者Burack［1］认为，医学专业必须有专业实践领域及独一无二的知识核心。急诊医学是一门新兴的跨学科临床专业，与临床各科既有密切关系，又有自身的理论体系和特殊的临床医疗范畴。主要涉及院外急救、院内急救与多学科及危重病的救治，因此急诊专科医师培训基地的建设显得尤为重要。急诊专科医师培训是指管理急诊专科医师的办事规程与准则，包括专科医师培训制度、准入制度和管理制度，是急诊临床医师成长不可逾越的培养阶段，是按照医院岗位管理，以负责具体医疗工作为主，教学工作为辅，在医疗实践工作中融会贯通教学，达到再教育、同时达到提高培训医师具体医疗技术水平的目的。

二、北京大学第三医院急诊专科医师培训基地的历史

自2003年卫生部立项进行《建立我国专科医师培养和准入制度》的研究［2］来，北京市首先进行以学科为培训单位的基地建设，制定认可标准，通过评审认可了10个学科18个培训基地。2004年7月北京市卫生局形成《关于开展住院医师/专科医师培训试点的实施方案》，正式开始专科医师培训改革的试点工作。北京大学第三医院自2006年4月开始运行专科医师培训基地，认可的普通专科基地包括急诊科。

在2003年以前，北京大学第三医院急诊医师主要以各科轮转医师组成的队伍为主。这个时期大多数医师在思想上是将急诊科医师当做全科或通科医师来定位和认识［2］。因此，实际工作中急诊科医师的理论知识、实践技能和专业特长等方面参差不齐。在此背景下，这使我们充分认识到急诊科的专业特色在于救治急危重症，并非单一病种，而是系统疾病、全身疾病的思维模式;不是其他学科的延伸和组合，而是与其他学科的经纬交织关系;不是“全科”而是“专科”。故加强急诊专科医师的培养势在必行。自2006年起开始通过急诊专科医师培训基地的认证以来，加强基地建设、培养合格急诊医师是我们努力的目标。

三、北京大学第三医院急诊专科医师培训基地的指导思想

1．遵照卫生部的政策。近几年来，卫生部对公共卫生事件更加以重视，在“以人为本，构建和谐社会”的方针和政策指引下，明确三甲医院急诊的工作重点是承担急危重症的救治和应对突发公共卫生事件，更为重要的是卫生部对专科医师培养和准入制度的重视，使得这一政策得到良好的落实，这对急诊医学事业发展、构建独立、完全自主型急诊室是非常强有力的推动［3］。在此背景下，北京大学第三医院成立了急诊医学专科医师培训基地，根据《卫生部专科医师培训暂行规定》、《卫生部专科医师培养标准总则》和《卫生部专科医师培养标准细则》等文件精神，明确急诊专科医师的培养目标和培养方法，建立科学、系统、严格和规范的急诊专科医师培训制度，对受训医师培养工作进行有效的指导。

2．遵照各级医院的情况。各级医院需要理论基础巩固、临床实践扎实、熟练掌握“三基”(基本理论、实践和技能)的医生，但往往受到各种限制难以实现。因此，急诊专科医师培训显得尤为重要，通过基地培训，可以使得急诊专科医师真正形成一专多能的复合型人才，达到所在医院的要求。

3．遵照培养的目标。我们力争通过培训使住院医师达到“专科医师培养标准(总则和细则)”所要求的急诊专科医师水平。通过3年的基础培训，使受训者掌握本学科的基础理论、基本知识和基本技能，达到能够独立诊治常见急危重症的能力。掌握常见急症的症状鉴别诊断，掌握急诊病人的病情分级，熟练各种常用的急救技术和方法，对常见急症进行基本正确和独立的急救诊治。在次基础上，可阅读有关急诊医学的外文书刊，了解基本的临床科研方法，可紧密结合临床实践，写出具有一定水平的病案报道和综述，并发表在中文核心期刊上［4］。

四、我院急诊专科医师培训基地的特点

1．急诊专科医师培训的目标定位准确、明确。对急诊专科医师培训进行标准化的目标设定，将此培训定性为完全不同于学历教育的职业教育，注重临床实践技能培训和知识更新，以使住院医师在培训结束时达到初年主治医师水平为培训的最终目标［5］。每位受训住院医师身份定位为接受职业教育的个体，采取的措施包括:(1)住院医师分别安排在急诊科的抢救区、重症监护室、就诊区、留观区和急诊病房内学习和实践、定期轮换。(2)有选择性和针对性的安排住院医师到相关科室学习，培养应急意识和急诊工作技能，培养专业特长。(3)定期组织学习，内容涵盖急诊常见课题的培训和强化。(4)定期做床旁一对一培训和带教，提高低年资住院医生的实践能力，组织小规模、小范围的培训和教学，参加科室每周专业小讲课和查房。(5)要求住院医师每日填写日记化量化考核表，同时还需参加专业知识笔试和临床技能考试及科研能力和教学能力考核。(6)鼓励住院医师不断总结临床实践经验和病例讨论，鼓励在核心期刊上发表论文［6］。

2．病人量大，病种齐全。多年来，北京大学第三医院急诊科的急诊量一直在北京市各大医院中名列前茅。仅以2011年为例，该年度急诊量为175200人次(日均480人次)，抢救8700人次，留观43260人次;其中心血管疾病患者约31536人次，呼吸系统疾病约35040人次，消化系统疾病约31536人次，神经系统疾病约31536人次，外科系统疾病约31536人次，骨科疾病17520人次，妇科疾病8760人次。目前急诊病房床位42张，留观病房床位60张，包含各科各种疾病患者。急诊抢救室床位24张，收治大量昏迷、休克、心肌梗死、呼吸衰竭、脑梗、胸痛、腹痛、外伤等患者。这些可为受训医师开阔眼界，不仅提高对常见急危重症的诊断和治疗技术，还可提高其对疑难杂症的认识。

3．急危重症新理论、新技术的应用。近年来，对急危重症新理论、新技术的开展和应用已较为熟练，常规的急救技术如气管插管术、心肺脑复苏术、电击复律术、呼吸机呼吸支持治疗、三腔二囊管的放置、深静脉穿刺已作为基本要求;目前临时起搏器的使用和操作、血液净化技术、支气管镜的操作、PICCO技术、亚低温技术、经皮气切、ECMO技术正在开展，已积累一定经验。这对于联合地区医院，直接输送新理论、新技术非常必要，促进地区医疗技术的发展与进步。

4．内科为主、多学科支持。临床工作中“两极分化”的现象日渐明显，一方面临床分科细致化、专业化，另一方面患者病情复杂化、多样化，可能同时合并多学科、多因素、多器官、多病变的损害，而临床医师尤其是年轻医师的知识往往仅限于自己专业，欠缺多学科知识的交互渗透和融合的分析问题和解决问题的综合能力、急救能力和应变能力。因此北京大学第三医院急诊科采用的是以内科为主、多学科支持的半自主型运行模式，多个学科之间的相互交叉、相互渗透和相互支持，使得急诊科具有明显的整体优势。

五、急诊专科医师培训基地建设中的不足

1．急诊科研薄弱。急诊医学的关键是强调超快速诊断和治疗，因此，急诊专科注重培养临床知识背景扎实和多学科操作技能熟练的医务人员，这种培训模式逐渐导致急诊医师相对重视临床技术，忽略急诊专业的科学研究［7］。北京大学第三医院基础研究在急诊领域明显落后于其他专科，这不仅是我国急诊发展的现状，甚至是全球急诊专科共同面临的问题。急诊专业的发展和进步需要基础科学研究，科研成果是实现急诊特色专科的基石，也是急诊学科走向成熟学科的必经之路［8］。因此，基础科研能力有待进一步加强。

2．提高急诊医学床旁教学效率。急诊床旁教学是指当患者来诊时，在病床边进行临床教学。急诊医学的特点(病情重、时间紧、患者和家属心情急)决定其床旁教学机会非常有限，大部分情况下不允许急诊带教教师有充分的时间对下级医师讲解，如何解决急诊床旁教学问题，值得深入探讨。采取相关提高床旁教学效率的策略是值得借鉴和推广的，如选择合适的时间进行床旁教学、根据患者流量个个人经验，选择合理目标、安排专门带教医师从事床旁教学、及时总结和反馈床旁教学等［9-10］。

[1]Burack，Irby，Carline，et al．A study of medical students’specialtychoice pathways:trying on possible selves［J］．Acad Med，1997，72(6):534-541．

[2]谢宗豹．我国专科医师培养模式与基地认证评审的研究［J］．解放军医院管理杂志，2004，11(3):858-859．

[3]李春盛．急诊专科医师培训与准入制度是急诊医学发展的重要保证［J］．中华急诊医学杂志，2008，1(17):5-6．

[4]卫生部．急诊科医师培训细则［S］．专科医师培训标准，2007．41-64．

[5]McLaughlin SA．Faculty development［J］．Acad Emerg Med，2005，12(4):3021-3025．

[6]孙荣距，张建波，赵晓东．急诊专科医师培训的思考［J］．中国急救医学，2009，9(29):858-859．

[7]Soremeku OA，Terwiesch C，Pines JM．Emergency medicine:an operations management view［J］．Acad Emerg Med，2011，18(12):1262-1268．

[8]叶静．急诊学科发展与基础科学研究［J］．内科理论与实践，2012，1(7):23-24．

[9]Aldeen AZ，Gisondi MA．Bedside teaching in the emergency department［J］．Acad Emerg Med，2006，13(8):860-866．

[10]徐腾达，王仲，王厚力，等．急诊专科医师培养构想［J］．中华急诊医学杂志，2007，2(16):217-220．