脑卒中康复护理的进展

卢秀红

脑卒中（stroke）又称脑中风或者脑血管意外（s-cularcerebrova accident），是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管病，包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血[1]。据统计，脑卒中已经成为我国第一大致死和致残疾病，且发病仍呈上升的趋势[2]。脑卒中患者在初次发作一段时间内，很容易再次发作，复发患者死亡率、致残率高于初次发作患者。疾病不仅给患者带来极大的痛苦，而且给家庭和社会带来沉重的经济负担。随着康复医学的发展，做好脑卒中的康复护理，减少其并发症，降低死亡率，使患者尽快恢复身心健康，最大限度达到生活自理，提高生活质量。此外，康复医学的早期介入，使各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显的提高[3]。现将脑卒中康复护理的进展综述如下。

1 脑卒中的早期康复护理

1.1 过去康复治疗往往从恢复期开始，但目前的观点趋向于在脑卒中后开始早期训练，并认为康复效果与康复训练开始的早晚有关，与康复训练持续时间关系不大[4]。脑卒中的康复应从早期开始，一般在患者生命体征稳定、神经功能缺损症状不再发展后48 h开始康复治疗[5]。良肢位摆放，在脑卒中急性期所使用的肢体摆放[6]。（1）患侧卧位。即患侧在下，健侧在上。头部用枕头舒适地支撑，患侧上肢前伸，使肩部向前，与躯干的角度不小于90°，确保肩胛的内缘平靠于胸前。上臂前伸以避免肩关节受压和后缩。肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指张开，掌心向上，手心不应该放置任何东西，患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲。健侧下肢髋关节、膝关节屈曲，下面垫1个枕头，背部挤放1个枕头，躯干可依靠其上，取放松体位。（2）健侧卧位。健侧在下，患侧在上，头部枕头不宜过高。患者上肢下垫一个枕头，肩前屈约90°，肘伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手心向下，手指伸展。患侧骨盆旋前，髋、膝关节成自然半屈曲位，置于枕上。患足与小腿尽量保持垂直位，注意不能内翻悬在枕头边缘。健侧上肢可以自由摆放。健侧髋关节伸展，膝关节轻度屈曲，背后挤放1个枕头，使躯干呈放松状态。（3）仰卧位。头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当，胸椎不得出现屈曲。患侧肩关节下方垫1个枕头，使肩胛骨向前凸。上肢肘关节伸展，置于枕头上，前臂旋后，腕关节背伸，手掌心向上，手指伸展。患侧臀部及大腿下垫枕，枕头外缘卷起，使患侧骨盆向前突，防止髋关节屈曲外旋。膝关节下垫1个小布卷，成轻度屈曲位。足底不放置任何东西。采用中医综合康复护理[7]。脑梗死3 d后，脑出血7 d后，生命体征平稳的情况下，开始进行肢体穴位按摩及被动运动。2次/d，30 min/次。

1.2 床上坐位 保持直立姿势坐在床上对患者来说是相当困难的，因此，在无支持的情况下应尽量避免这种体位。鼓励躯干保持一定程度的屈曲，髋关节保持一定程度的伸直。长时间保持这种坐姿或半卧位几乎不可避免地引起尾骨处的褥疮，此处的损伤极难治愈。然而，在急性期，护理人员在日间将患者多次移到直背椅上有时是不可行的。患者每次进食或喝水必须坐起来，一天至少5次。当患者刷牙或大小便时必须坐起来。如果必须在床上坐起来，尽可能让患者以最佳体位坐。在理想的体位上，髋关节屈曲至近于直角的适宜角度，脊柱伸直。足够的枕头适当地放置在患者后背以帮助患者达到上半身竖直的坐位，头部无需支持，以便患者学会主动控制头的活动。一个横过床上的可调节桌子，放在患者的上肢下面，这样可对抗躯干前屈。如果躯干前屈力很大，应在肘下面放一个枕头，以防肘部组织受压。

1.3 关节活动 为防止废用性关节疼痛与挛缩，应尽早开始关节的被动活动，若无禁忌，发病2～3 d即可开始，其原则为：（1）保持最大关节活动范围，肩水平外展不要超过90°，否则易引起软组织损伤。（2）为无疼痛的活动或在患者疼痛能够耐受的范围之内，避免暴力活动，以轻柔手法宜。（3）被动关节活动每日3次，每次各关节5～10回[8]。

1.4 坐轮椅 使用合适的轮椅，更容易达到并保持直立的坐姿。因此，只要患者的一般情况允许就应尽早从床上转移到轮椅上。由于轮椅的靠背使脊柱屈曲过度，应在其背后放一块板，以保持躯干的直立坐位。这块板应可以调节，这样坐在桌前时板可以前倾。其上肢应在前面的桌子上，脊柱伸展，髋屈曲。当采用这种体位时，患者很少有向坐位滑和半卧位在轮椅上的倾向。当患者从轮椅上往下滑时，应帮助他纠正姿势。康复护士应将其双脚平放在地上并曲膝。在康复护士帮助时，患者双手握在一起，身体前倾，护士站在患者前面，用双膝抵住患者膝部，以防止他从轮椅上进一步下滑。令患者尽量前倾，护士指导他的手伸向一侧，这样护士就能在大转子部位更能充分地抓住患者的髋部。这种方法也是为从坐位到站位做准备，身体充分前倾，在重心转移至脚上的同时抬起臀部[9]。

1.5 吞咽训练 （1）基础训练。①冷刺激法与空吞咽。使用冰冻的海绵棒蘸少许水，轻轻刺激腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。每日三餐饭前空腹时进行。②屏气-发声运动。患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动、屏气，此时声门紧闭，然后突然松手、声门大开、呼气发声，2次/d，20 mim/次。（2）摄食训练。①体位。一般患者取躯干30°仰卧位，头转向咽部麻痹的一侧，重力的作用能引导食物接触咽部健侧，提高食物通过咽部的有效性。②食物的形态。根据患者吞咽障碍的程度及健康阶段来调整，同时兼顾营养的需要对食物进行加工。食物特征为柔软且密度均一，有适当的黏性，不宜松散，通过咽及食管时容易变形，不易在黏膜上残留。③入口量。先以3～5 ml开始，逐步增加到1汤匙大小，15～20 ml[10]。患者要小口进食，咽下食物后要持续做几次吞咽动作，吞咽后指导患者轻咳，以利清除口咽部食物残渣，以防误咽容易引起肺部感染。

1.6 发音运动 发音与咽下有关，先利用单音单字进行康复训练，让患者从“你、我、他”开始，每字2遍/次，通过张闭口动作，声门开闭促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能，可根据患者的具体情况而增加，逐渐要求其发声、发音准确，语言肌群运动与力量协调[11]。

1.7 站立训练 平衡站立包括维持相对静止站立而需用过度的肌肉活动，能在站立位来回移动以进行多种活动、有移出移入以及跨步等。站立平衡的基本成分是：（1）双足分开5～10 cm以使双腿垂直，这是最好的支撑面（没有分力）。（2）双肩垂直于双髋上，双髋在双踝之前。此 对线使人能来回移动和有效工作。（3）髋膝伸展，躯干直立。（4）双肩水平位，头中立位[12]。

1.8 步行训练 有研究表明，脑卒中患者步行时的重心位于正常重力线的后面[13]。因此，第一步及其后的迈步必须主动提腿及放下足，因为没有通过重心向前转移或身体向支撑足前方倾，产生自然的钟摆样动作。由于伸肌痉挛及丧失选择性运动模式，患者可能难以把重心带向前至站立腿上。许多患者相当担心向前跌倒，由于缺乏保护机制，因此，当他们把重心保持在靠后的位置时才觉得更安全。或许最直接的因素是不能主动地、选择性地跖曲足，这是绝大部分患者都经历过的问题。治疗护理时倾向于集中精力恢复足的背屈，但没有主动跖曲，就失去或缺乏使身体前进的推动力。已经发现许多明显的步态异常的产生是因为腓肠肌-比目鱼肌瘫痪的结果。这种异常包括步长、步速、前进压力中心，步态时序、地面反作用力和关节力距的改变。膝的稳定性也受到影响。没有跖屈的蹬离动作，迈出的步子就非常短，因为膝在摆动期末没有伸直，使足过早地接触地。因此，步行的速度明显减低，据估计，最大减幅达50%。为代偿失去的跖屈推动力，健侧膝在着地期和负重保持屈曲，因为患者要用该腿为该侧的支撑期拉重心向前。正常步长在70～80 cm，最适宜的行走速度大约是每秒3英尺（0.91 m/s）。通过改善步长和频率来增加步行速度是治疗和促进的重要目标。在帮助患者行走时，帮助者要站在患者的健侧。在步行功能训练中建立正常对线负重关系非常重要，使用弹性绷带加压包扎，选择膝为控制关键点，控制膝伸展，有效改善了下肢对线负重关系。通过控制膝关节的被动伸展，直至达到某一标准角度，建立了正确的对线关系，提高对膝关节的控制能力。本体感觉的增强主要因为弹性绷带增强了皮肤表面的感受器、自由神经末梢、毛发末端的感受器和Merkel盘的反应。加强关节平衡功能和肌力协调性训练可以促进关节本体感受器对压力与负荷信息传导的敏感性，是恢复中枢神经系统对关节周围组织的控制和关节运动协调性调控的重要康复手段[14]。目前，临床上对脑卒中康复的研究主要是集中在无合并症的患者，对有合并症的患者应该何时，以何种方式进行早期的康复活动为最佳，还需要临床工作者的进一步研究。

2 脑卒中恢复期的康复护理

2.1 家庭支持 由于目前经济及医疗条件的限制，大多数患者在度过急性期后重返家庭、社会，患者仍然需要大量的维持训练，否则可能使已取得的疗效衰退[15]。家庭是患者康复的主要场所，家属是患者的照顾者，也是新的生活方式执行者与监督者.。家庭对患者的适当支持有利于康复训练和社会回归[16]。因此，患者在住院期间，护士要详细介绍疾病发生的原因及功能锻炼的重要性，指导家属协助患者进行功能锻炼及功能锻炼的方法、注意事项，常见原因的处理方法。嘱家人多陪陪患者，减少患者的孤独感。增强患者康复的信心。出院时发放爱心联系卡，有科室的电话和主管医生的电话，患者有问题可以咨询，主管医生按时进行回访。研究显示，机器人用于辅助慢性脑卒中患者做各种基本的肌肉训练[17]。上肢残疾的脑卒中患者，与常规治疗和强化康复相比，机器人辅助康复不能改善12周的功能恢复，在36周时尽管不优于强化治疗，但优于常规治疗。在不久的将来，机器人有望成为居家康复的重要手段。

2.2 饮食指导 避免暴饮暴食，饮食中宜低糖、低盐，多食富含维生素的蔬菜、水果等，避免过饱饮食，提倡荤素搭配，控制动物脂肪摄入，控制体质量在标准范围。根据有关文献报道，吸烟是动脉斑块增厚的重要的因素，还可以增加血液粘稠度和凝结功能，而且戒烟2～5年脑卒中的危险才会下降，因而要严格戒烟[18]。

2.3 心理护理 心理护理应贯穿于康复治疗的整个过程，对患者及家属给予心理支持，增强战胜疾病的信心护士巡视病房多使用鼓励性语言；对肢体任何感知功能的微小改善都及时给予表扬，并采用奖励机制；让患者了解自身忽略的程度及在安全方面存在的问题是可以通过训练、自我发现得以改善的，使其消除对疾病的恐惧，更好的配合康复护理[19]。

重视患者家庭与社会的支持，从而减小孤独感，帮助患者树立战胜疾病与积极配合治疗的信心，积极配合治疗和训练。因为家属的积极态度和行为可为患者营造一个良好的身心环境和治疗环境，促进患者康复[20]。

综上所述，护理人员重视并掌握科学的康复护理方法，做好脑卒中的护理，可改善患者的预后，减少并发症及复发率，规律的有氧活动是脑卒中康复的重要内容，在功能训练的过程中要对患者进行健康教育和心理护理，目的在于提高患者的运动能力和患者的生活质量、疾病知识掌握能力、降低复发率及致残率。目前，由于经济条件及医疗条件的限制，很多患者在渡过急性期后会重返家庭。由于经济及人力因素，大多数患者，尤其是农村患者，得不到后续治疗及功能训练。生活质量会下降。随着康复医学的发展，医疗设备及技术水平的提高，社会保障体系的完善，加强康复护士的培训，健全完善的社区康复中心，将是我们共同的目标。

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