孕晚期产前胎心率基线低159例临床分析

沈玉姣 赵相军 李绮玲

孕晚期产前胎心率，持续低于或等于120次/min，以往常认为是胎儿窘迫所致，是临床产前常见急诊之一，多以急诊剖宫产结束妊娠[1-2]。为探讨孕晚期产前胎心率基线低的诊治经验及体会，为临床处理提供新思路，本组收集了本院159例孕晚期产前胎心率低的临床资料，进行分析整理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年9月-2012年12月笔者所在医院产科住院部，无胎动无宫缩产前多次胎心监测胎心率基线持续≤120次/min，孕35～42周的孕妇159例，无基础疾病，无病理产科，无应用硫酸镁及镇静剂，无饥饿状态，定期产检，年龄17～42岁之间的健康孕妇。对她们进行观察。

1.2 方法 胎儿监护仪为（LR5352DCEY及CADENCEⅡ）。对上述符合条件者为研究对象，在完善术前准备及做好抢救新生儿的条件下，内诊排除脐带先露或脱垂后，持续胎心监测同时，立即进行胎心率基线变异性观察、同时询问近12 h胎动是否有正常、胎儿头皮刺激反应性观察、胎儿及附属物B超（了解有无脐带先露或脱垂、羊水过少、脐带受压等）、必要时行OCT检查。所有过程中动作轻柔，转移孕妇注意力，消除紧张情绪。详细记录下每个研究对象的上述各个指标的变化，追踪妊娠结局及羊水粪染情况，进行比较分析，判断哪种情况与胎儿窘迫符合率更高。

胎心率基线变异：无宫缩无胎动时平均胎心率的摆动。孕妇取半卧位，一个探头放在胎心音区，另一个宫缩压力探头放在宫底下3横指处，连续监护20 min胎心率，必要时延长至40 min；胎动：胎动监测是评价胎儿宫内情况最简便有效的方法之一，胎动活跃是胎儿健康的表现。孕妇早、中、晚各数胎动1 h，3 h胎动之和乘以4得到12 h的胎动计数；胎儿头皮刺激反应性：手指按摩胎儿头皮15 s，观察胎心有无加速情况；B超：胎儿及附属物检查，了解有无脐带先露或脱垂、羊水过少、脐带受压；OCT：观察有无晚期减速。

1.3 判断标准 （1）胎心率基线变异性评定：无宫缩无胎动时平均胎心率的摆动频率1分钟≥6次，幅度5～25次/min，为有变异性；如摆动频率1分钟<6次，幅度<5次/min，则为变异性消失。（2）胎动：若胎动>30次/12 h为正常，<10次/12 h或逐日下降超过50%提示胎儿缺氧。（3）头皮刺激反应性：手指按摩胎儿头皮15 s，观察胎心音有持续15 s，幅度15次以上的加速出现则为有反应型；无加速出现或加速小于15 s或少于15次则为无反应型。（4）B超：发现脐带先露或脱垂、羊水过少、脐带受压之一者为异常，未发现或产时发现则认为无异常。（5）OCT：超过50%宫缩有晚期减速，即使宫缩10 min少于3次，为OCT阳性。新生儿窒息判断标准：0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为正常新生儿。羊水胎粪污染：Ⅰ度：浅绿色，常见胎儿慢性缺氧；Ⅱ度：深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧；Ⅲ度：棕黄色，稠厚。提示胎儿缺氧严重。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行统计学处理，计数资料比较采用 χ2检验，多组间比较采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组159例孕妇，其中105例知情同意后行OCT检查，其他检测项目全部进行。经严密的监测与恰当处理，无一例发生胎死宫内及新生儿重度窒息或死亡，无一例早产，新生儿预后良好；剖宫产97例，剖宫产率61.01%，较以往此类情况的100%剖宫产率明显下降；新生儿轻度窒息4例，各监测指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；羊水粪染35例，胎头刺激无反应70.82%，OCT阳性54.84%，胎动异常37.93%，基线无变异31.75%，各监测指标比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 各指标羊水粪染及新生儿窒息比较

3 讨论

3.1 胎儿窘迫是胎心率基线低的最常见的原因，但并不等同。以往认为孕晚期产前胎心率小于120次/min，持续10 min，常见于胎儿宫内缺氧后期，为失代偿表现，常急诊以胎儿窘迫为指征行剖宫产术[3]。而术中术后发现有一部分并无胎儿窘迫。本组研究，认为孕晚期产前胎心率基线低考虑胎儿窘迫时较密切的因素，依次为：（1）胎头皮刺激无反应：胎儿头皮按摩试验可改变胎儿睡眠-觉醒周期和引起胎心率改变，可减少NST假阳性，提高特异性。研究证实，手指按摩胎儿头皮15 s，如加速出现和胎儿头皮血血气结果相关性很好，有加速反应则胎儿头皮血pH>7.20，无代谢性酸中毒；如无反应则提示胎儿头皮血pH<7.20，有代谢性酸中毒[4]。本组无反应者羊水粪染率70.82%；（2）OCT阳性：通过宫缩压力的反应判断胎儿储备能力，测定胎盘功能，监护胎儿宫内状况，及时发现胎儿宫内缺氧，为预测早期胎儿窘迫提供了一种围生儿监护手段。OCT 50%以上宫缩伴晚期减速提示胎儿宫内窘迫，本组羊水粪染率54.84%。（3）基线无变异：胎心率基线变异是附加在胎心率基线上的细微变化，正常的变异代表了从大脑皮质、中脑、迷走神经到心脏传导系统的完整神经通路，是胎儿健康的表现，基线变异减少乃至消失是胎儿慢性缺氧酸中毒的表现已引起临床高度重视[5]。本组基线无变异者羊水粪染率31.75%。（4）胎动异常：胎儿安危的指标，胎动活跃是胎儿健康的表现，胎儿活动度和胎盘血管状态有关联，胎盘功能不良可致胎儿慢性缺氧，胎动减少，是唯一孕妇能感知的胎儿状态，简单可靠，但是一种主观感觉，准确性尚受各种因素的影响。本组胎动异常羊水粪染率37.93%。（5）羊水过少：羊水过少的主要威胁是胎盘脐带受压，使胎儿储备力下降，而羊水过少本身就是胎盘功能减退慢性缺氧的表现，互为因果。胎心率基线低时发现羊水过少，应高度警惕，采取紧急措施处理[6]。本组产前发现有异常者羊水粪染发生率18.75%，大部分羊水过少在产时才被发现，与实际不符。

3.2 孕晚期产前胎心率低的其他原因 胎儿窘迫是孕晚期产前胎心率低的主要因素，但不是全部，还可见于以下情况：（1）胎儿较深睡眠状态：正常大部分胎儿为24周开始胎动活跃，32周达高峰，38周后渐减少；从每天来看，午夜1时至清晨6时胎动次数最少，7～8时稍多，9～11时最频繁。胎儿活动规律必然伴有胎心率基线随之变化，正常胎动最少时胎儿迷走神经调节占优势，可能出现胎心率基线低。（2）过熟儿：妊娠超过40周，有些过熟儿迷走神经张力显著增加，可以使胎心率基线下降至90～110次/min。（3）孕妇心动过缓：本组研究中发现数例晚孕产前胎心率基线低者，上述各指标监测均正常，B超无异常发现，发现孕妇本人心动过缓无自觉症状，而术后或产后发现新生儿状态良好。胎心率基线低是否与孕母心动过缓有关，有待进一步研究确定。（4）胎儿先天性心脏畸形。（5）某些药物的影响：硫酸镁、镇静剂等可降低交感神经兴奋性，相对迷走神经兴奋性增加，可使胎心率基线低[7]。

综上所述，孕晚期产前胎心率低，可由多种原因所致，如不经过仔细严密的分析筛选，会造成误诊及盲目处理，经过严密监测可为产科处理提供较可靠依据。本组研究无不良妊娠结局发生，较大程度上降低了此类情况剖宫产率；既避免胎儿宫内窘迫被漏诊造成不可挽回的严重后果，也避免过度诊断过度干预，值得推广应用。

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2009：51，52，53，73，90，128，135.

[2]张惜阴.实用妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2003：102，105，258.

[3]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：720.

[4] Susan Gauge Christine Henderson著，时春艳，白文佩主译.轻松识别胎儿监护图[M].第3版.北京：北京大学医学出版社，2010：15，17，18，19.

[5]巫寒梅.电子胎心监护在胎儿宫内窘迫中的临床应用价值[J].中外医学研究，2011，9（35）：8.

[6]何清莲.临床分析胎儿窘迫210例的相关因素[J].中外医学研究，2011，9（16）：19-20.

[7]陈湘漪.产前持续胎心率基线低与妊娠结局的关系[J].实用医学杂志，2009，25（8）：1227-1228.