幕上适时去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的术中应用

王镇

标准大骨瓣减压治疗特重型颅脑损伤是临床上经常采用的术式。笔者所在医院2008年1月-2012年12月对幕上56例特重型颅脑损伤拟采取标准大骨瓣减压治疗，但有23例根据术中情况改为适时去骨瓣减压，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例重型颅脑损伤患者中，男16例，女7例；年龄43～76岁，平均52岁。受伤原因：车撞伤11例，高处坠落伤3例，打击伤5例，跌伤6例。入院时情况：伤后30 min～1.5 h入院，平均1 h入院，入院时GCS评分：均为3～5分，一侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大8例，去脑强直1例。所有病例均行头CT检查，头CT提示本组病例脑室均明显受压，中线结构偏移>1 cm，同侧环池受压消失的16例，两侧环池受压消失的7例，头CT提示血肿情况：单纯大量硬膜下血肿3例，复合硬膜下血肿伴轻度脑挫裂伤6例，开放性颅脑损伤颅骨粉碎骨折脑组织从骨折处膨出5例；大量硬膜外血肿7例，广泛脑挫裂伤、一侧大脑半球肿胀2例。合并有大量气胸4例。

1.2 手术方法 均按标准大骨瓣切口设计：先于颞部按画好的切口线做小切口，即切开3 cm，乳突牵开器牵开，局部钻一孔，咬骨钳咬开3 cm大小的骨窗，有硬膜下血肿的要切开局部硬膜，清除部分血肿，见脑压下降较明显，遂改变切口，按传统骨瓣开颅重新设计并开颅，用铣刀铣开约6～8 cm×6～8 cm骨瓣，清除血肿。脑压下降明显，去骨瓣，带蒂颞深筋膜瓣连接硬膜减张缝合。对硬膜外血肿术前一侧瞳孔散大的可在清除血肿后，放回骨瓣。而有两侧瞳孔散大的，去骨瓣。对开放性颅脑损伤颅骨粉碎骨折脑组织从骨折处膨出的患者采取直接局部骨瓣开颅，清除周围血肿及坏死脑组织，去骨瓣，膨出的脑组织还纳。本术中均根据脑膨出骨窗的高度采取适时骨瓣，以不超出骨窗内缘外0.5 cm为宜。对合并大量气胸的患者同时行胸腔闭式引流术。

2 结果

采用格拉斯哥结果分级（GOS）：23例中，良好17例（73.91%），中残3例（13.04%），重残2例（8.7%），植物生存1例（4.35%），无死亡病例。

3 讨论

重型颅脑损伤预后与颅脑损伤的严重程度、患者年龄、合并伤及手术的时机与方式有关[1]。手术效果取决于手术是否及时和方法适当与否[2]。传统上多采用额颞瓣开颅血肿清除，去骨瓣减压、颞肌下减压等术式[3]。近年来，多主张去大骨瓣减压，改良大骨瓣减压，标准去大骨瓣减压[4-6]；也出现扩大式翼点人路、经耳后枕顶额部超大骨瓣、经额颞顶枕超大骨瓣等[7-9]。

其中美国Becker教授主张采用的针对急性幕上单侧颅内血肿和严重脑挫裂伤等重度颅内高压患者的标准外伤大骨瓣开颅术，这种方法在欧美一些国家得到了广泛的应用[10]。但对于其手术指征的选择及手术方式的应用目前仍有很大的差异及争论[11-12]。也有观点认为，标准外伤大骨瓣手术虽然能够取得短期效果，但不能改善患者长期预后[13]。手术方式应以实际情况做最后决定。是否须行减压措施，大多是在手术中作出决定的[14]。对单纯急性硬膜外、下血肿，如果不伴明显脑水肿，可不行去骨瓣减压术。去骨瓣减压的范围应根据术中颅内压及术前CT显示脑损伤的范围来决定，清除血肿及毁损脑组织后，脑压仍很高，或术前CT显示广泛脑损伤，则行大骨瓣减压术[15]。本组虽术前也由于患者病情重而拟行标准大骨瓣减压，但根据术中情况做适时调整，最终没有按术前的设计进行，避免了大骨瓣开颅所可能带来的危害。探讨其原因可能有以下几个方面：（1）受伤至手术时间短：笔者所在医院地处市中心，交通便利；CT扫描快不超过1 min；笔者所在科都是高年资医生，随时可进行手术。（2）患者的原发性损伤不重：主要是继发损伤；如本组中单纯大量硬膜下血肿3例，复合硬膜下血肿但轻度脑挫裂伤6例，大量硬膜外血肿7例，而开放性颅脑损伤颅骨粉碎骨折脑组织从骨折处膨出5例伴有呕吐物阻塞呼吸道及大量气胸至呼吸缓慢；广泛脑挫裂伤、一侧大脑半球肿胀2例合并有大量气胸。由于呕吐物阻塞呼吸道及大量气胸致患者呈现出特重型颅脑损伤。（3）年龄偏大：由于老年人本身存在脑萎缩，有代偿空间，因此骨瓣也不宜太大。同时老年人头皮也萎缩，较年轻人头皮有更大的舒伸范围。（4）术前判断缺陷：本组有3例在小切口清除硬膜下血肿时发现有血肿包膜，血肿为急性及慢性硬膜下血肿混合，血肿清除后脑压不高，遂决定骨瓣不扩大。而术前CT所呈现的血肿为大量高密度，无法分清是急性血肿与慢性血肿的混合，导致术前的误判。所以，手术中骨瓣究竟需要开多大，最终要取决于术中情况。骨窗大小应合理[16]。小骨瓣及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗，难以明确出血来源，不能充分暴露额极、颞极及脑的底部，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血。由于减压不充分，导致造成外侧裂静脉回流障碍，会导致恶性脑水肿、脑膨出、脑组织嵌顿，加重脑疝而死亡[17]。但标准大骨瓣开颅减压手术创伤大，手术时间长，术中出血多，常可引起严重并发症，且术后遗留的骨缺损范围大，Ⅱ期修复颅骨比较困难，故去大骨瓣减压必须严格掌握指征[18]。标准大骨瓣减压术，破坏了颅内正常的生理平衡，术后易引起局部脑膨出、软化、囊变，增加颅骨缺损综合征的发生率[19]。

正如在“专家点评”中江基尧提到严重脑挫裂伤合并颅内血肿脑疝患者采用什么样的骨瓣减压术式，国内外仍有争议。无论哪种减压方式，疗效是关键。刘佰运也提到脑挫裂伤手术方式的选择原则：一方面达到急性期抢救生命的效果；另一方面还要考虑患者以后的生活质量与颅骨修补问题。因此，并不是骨瓣越大越好，至于选择何种去骨瓣术式应因人而异[20]。骨窗太大或太小并发症都较多[21-23]，有人认为在手术效果上，减压骨窗下缘与颅底距离比骨窗大小更有意义[24]。Munch的研究显示标准大骨瓣减压能获得较好的短期疗效，但不能改善患者的预后[25]。总之，要根据术中具体情况，应采取适时去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤。

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