异位妊娠的抢救及护理措施

冯凤云 杨翠

当孕卵在子宫腔外着床发育，称为异位妊娠，俗称宫外孕。但二者含意稍有不同。宫外孕指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠；异位妊娠指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，还包括宫颈妊娠、间质部妊娠及子宫残角妊娠，因此异位妊娠的名称含意更广[1]。异位妊娠最常见的部位为输卵管妊娠，占95%，输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多，约占50%～70%，其次为峡部妊娠，占21.6%，再次为伞部妊娠，占5.8%，间质部妊娠最少，仅占5%以下[2]。

随着生育年龄的推迟，反复人工流产及盆腔炎症的发生，宫内节育器的使用，使得异位妊娠的发生率逐年上升，现已达1%。所以异位妊娠的早期诊断及抢救护理，在临床护理中，尤为重要。由于北川地震后再生育增加，多数孕妇年龄较大，造成异位妊娠的发生率上升。当患者表现剧烈腹痛、阴道流血、晕厥或休克，如不及时确诊、积极抢救，可危及生命。在抢救过程中护理工作是一个极为重要细节，休克期间患者病情瞬息万变，护士应心中有数，做到忙而不乱，动作轻巧，操作熟练，争分夺秒地从死亡线上夺回患者生命，由于本科是地震后重新恢复的科室。现将本科异位妊娠的抢救成功和护理措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 异位妊娠60例，年龄20～48岁，均有不同时间的停经史，停经20～30 d者36例；停经31～50 d者20例；停经51～71 d者4例。腹痛数小时者40例，24 h以上者20例。病变部位：壶腹部36例，峡部12例，伞部3例，间质部2例，宫角3例，腹腔1例，卵巢3例，保守治疗者病变部位不确定。不规则阴道流血均有，后穹隆穿刺出不凝血40例，化验室检查血β-hCG>50 mlu/ml者40例，尿hCG均为阳性，失血性休克10例。B超提示：附件包块40例，盆腔积液40例。

1.2 诊断标准 停经、腹痛、阴道流血、尿hCG阳性、阴道后穹窿穿刺抽出不凝血、B超提示腹腔镜[3]。

1.3 诊断早期异位妊娠的辅助手段

1.3.1 阴道后穹隆穿刺术 这项技术对异位妊娠破裂大出血有诊断价值，抽出不凝固血液，对相对稳定型诊断不明显或抽不出不凝固血液。

1.3.2 血β-hCG 血β-hCG对早期异位妊娠有准确诊断价值，也是早期诊断异位妊娠常用手段。胚胎存在存活或滋养细胞尚有活力时，β-hCG呈阳性，但异位妊娠时往往低于正常宫内妊娠[4]。

1.3.3 B型超声检查 已成为诊断输卵管妊娠的主要方法之一。随着彩超、三维四维彩超、阴道超声的广泛应用，临床诊断异位妊娠技术大大提高。

1.3.4 腹腔镜检查 腹腔镜有创伤小、可在直视下检查同时手术、术后恢复快等特点，适用于输卵管妊娠未流产或者未破裂时的早期诊断及治疗。但出血量多或者严重休克时不能用腹腔镜检查[5]。

1.4 误诊情况 出血性输卵管炎1例，黄体破裂1例，先兆流产1例。

1.5 鉴别诊断 出血性输卵管黄体破裂特点为月经规律、无停经史或者经量减少史，并且尿hCG为阴性。另外腹部实质脏器引起的破裂出血，特别询问有无外伤史

2 抢救

根据临床症状和体征异位妊娠可分为不稳定型和相对稳定型。

2.1 不稳定型 多见于输卵管妊娠破裂型大出血，诊断容易。患者突感下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛，持续或反复发作，常伴有恶心呕吐，腹腔内出血刺激腹膜所引起，有不同程度的休克，全腹压痛反跳痛，出血多可有移动性浊音，同血液积聚在子宫直肠陷凹处，患者自诉肛门坠胀和排便感，这一型异位妊娠凶险，需及时手术治疗[6]。

2.2 稳定型 多见于输卵管妊娠流产型或流产后或破裂后在腹腔内其他部位继续种植妊娠。诊断比较困难，这类异位妊娠的临床症状表现不一，可无异常发现，主要有“月经异常”，不规则点滴状深褐色，量少的阴道不规则出血[7]。体征表现不典型，腹痛伴阴道出血，常为胚胎受损的征象，只有腹痛而无阴道出血者，多为胚胎继续存活或腹腔妊娠等，应提高警惕。此类根据情况可考虑保守治疗，严密观察病情，一旦病情恶化，应立即手术治疗。

2.3 相对稳定型 这类型多见于早期异位妊娠在输卵管局部未破裂或流产型，属于相对稳定型，但这类型的结局，因为病情发展而不同，如果能及时早期明确诊断，能降低手术及不孕率，可以保守治疗。

3 护理

3.1 不稳定宫外孕护理

3.1.1 根据症状、体征、特殊检查，一旦确诊，在通知医生同时，应使患者平卧或头低脚高位，保证心脑供血，给氧气吸入，注意保暖。

3.1.2 急诊手术者，立即通知手术室，按手术要求作好术前准备，如备皮、导尿、留置尿管以及输血前的准备、合血、配血等。选用9号或12号留置大针头，建立静脉通道，甚至建立双通道，及时尽快补充血容量，然后与手术室进行交接，送患者入手术室抢救。

3.1.3 立即心电监护，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及患者的反应、神志、面色，并做好护理记录，护理记录要准确、及时，以及抢救用药情况记录[8]。

3.2 稳定型护理（陈旧性宫外孕，保守患者的护理）

3.2.1 详细询问病史，首先是月经史，其次与异位妊娠相关的病史也很重要，盆腔炎病史，输卵管炎病史，输卵管发育不良或畸形，盆腔肿瘤的压迫或牵引，孕卵的外游，各种于腹部手术外伤史，分娩与产褥，反复人工流产和放置宫内节育器，阴道炎症的逆行感染，性传播疾病，子宫内膜异位症等，对未婚同居有停经史者更应高度度慎重询问。对隐瞒真实病史者，要向患者说明病史对病情的诊断的重要性，耐心开导、安慰，鼓励患者说出病史，以免延误病情，影响诊断治疗护理[9]。

3.2.2 患者一旦住院，不能离开医院，万一病情发展破裂大出血会危急生命，应绝对卧床休息，避免突然转动体位，不能增加腹压和按压腹部，以免诱发宫外孕破裂。

3.2.3 密切观察，P、R、BP、面色，神志变化，第1～3天每2小时测量1次，第4天改为每4小时测1次，1周后如血β-hCG下降低于30%或B超提示附件色块缩小应改每天测2次，在监测过程中，血压有明显的下降应立即通知医生，防止宫外孕破裂，引起出血。

3.2.4 保持大便通畅，进高维生素，高营养，易消化半流质饮食，防止便秘，腹胀等情况的发生。

3.2.5 会阴部护理，勤换卫生垫，观察阴道流血情况，每天用艾利克溶液1：10稀释冲洗会阴部两次，保持干燥、卫生、防止逆行感染。

3.2.6 严密观察病情变化，腹痛的性质，持续时间，部位，不规则阴道流血情况，肛门是否坠胀等，如有异常，立即报告医生，并作好输液、输血、腹部手术准备工作，并及时做好护理记录。

3.3 术后护理 采取各种护理措施，减轻患者的痛苦和不适，严密观察病情变化，及时准确作好护理记录，一旦发现问题，马上报告医生，及时处理，有预见防止手术的各种并发症的发生。

3.3.1 卧位 全麻患者应专人护理，去枕平卧，头偏向一侧，持硬麻护理，去枕平卧6～8 h，术后第1天可行半卧位，半卧位可以减少腹肌张力，减轻疼痛，半卧位可以使盆腔类症局限，半卧位增加肺活量，有利于咳痰，防止吸入性肺炎。

3.3.2 止痛 术后24 h内疼痛最明显，应请示医生，遵医嘱给予止痛剂，如度冷丁，分散患者注意力，保持病室安静，操作应温柔体贴，尽量不要多打扰患者，让患者充分休息，安静。

3.3.3 严密观察生命体征变化，进行心电监护监测，伤口有无红肿，渗液渗血，阴道流血情况，全麻患者应观察瞳孔，神智，神经反射，如有异常，应报告医生，及时处理，伤口24 h后应换药，保持伤口干燥，无菌，腹腔镜打孔处也应换药，保持干燥，无菌，术后阴道流血者，应向患者说明是体内孕激素急剧下降引起的，不会造成影响，不要恐慌，消除紧张情绪，给予解释、安慰，有利于康复[10]。

3.3.4 保留尿管的护理 术后24 h内密观察，尿量及颜色，如发现尿少或血尿，应及时报告医生进行处理，尿袋应低于膀胱水平位置，以免逆行感染，24 h后拔掉尿管，协助患者排尿[11]。

3.3.5 饮食护理 全麻患者不能进食者，应作好口腔护理，既能消除口臭，又能预防并发症，及时静脉补液及电解质，禁食6 h后按医嘱给流质饮食，再根据肠功能恢复情况，是否排气等，给予半流质、软食或普食，饮食进清淡易消化、高热量、高蛋白的营养饮食，避免如牛奶、豆浆产气食物，以免发生腹胀。

3.3.6 活动 术后6～8 h开始，协助患者翻身，特别是身体瘦的患者，防止骶尾部受压过久，引起局部神经受压和血液循环，术后24 h拔出尿管后应早日下床活动，防止吸入性肺炎和肠粘连。

3.3.7 心理护理 帮助患者减轻现有的焦虑程度，要向患者表示富有感情的同情心，消除过多的不良刺激，对有生育要求的育龄妇女作好解释疏导工作，如患者的输卵管已切除，对侧输卵管功能正常有再怀孕的机会。

3.3.8 预防感染 合理应用抗生素，向患者说明用药的目的，观察药物反映。

3.3.9 出院指导 出院后禁盆浴、性生活1个月，全休1个月；出院1个月，月经干净3～7 d到门诊复诊。对于保守治疗者，到门诊行输卵管通畅术，如出现下腹疼痛，发热者及时到医院就诊。术后3～6个月可怀孕，因残角子宫妊娠手术者一年内禁止妊娠。通过合适的护理，60例患者均顺利出院。笔者认为，在妇产科急诊抢救时护士需要熟练掌握各项护理操作，积极配合医生，对待患者要富有同情心，帮助患者消除思想顾虑，早日恢复健康。认真做好出院指导，介绍自我保健知识，可采取的防治措施，增加营养，注意休息，做好避孕措施，定期复查。

4 结果

60例异位妊娠患者经过积极抢救，护理干预和手术全部治愈出院。

5 讨论

目前异位妊娠发生率不断上升，未婚及未育者发生率也呈现上升趋势，为了保护输卵管的功能。保留生育能力，减轻异位妊娠造成的伤害和后遗症。由于本院是北川地震后新建的医院，是北川再生育指定医院，根据患者的临床表现采取及时有效的抢救和护理措施是必要的。这样既减少医疗纠纷的发生，也为患者创造了再生育的条件。已生育过的患者，应采取避孕措施，防止再次发生异位妊娠。未生育过的患者，保持乐观情绪，不背思想包袱，有利于再次受孕。异位妊娠的处理原则是明确诊断，控制出血，除去胚胎组织，采取适当措施保护生育功能，以手术治疗为主，护理积极配合，应用护理程序解决患者术前术后出现的护理问题。因而本院60例异位妊娠患者在积极抢救和护理后均痊愈出院。

术前对患者心理护理非常重要，有些患者由于未婚而隐瞒病史，护理人员要鼓励她们说出病史，以明确诊断，尽早手术。对患者担心的是否再生育问题、疼痛问题、手术危险问题做详细的解释，解除患者的顾虑，取得患者的密切配合，确保手术的顺利进行。术后做好饮食、康复指导，防止各种并发症发生，做好出院指导，提高抢救成功率。

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