后腹腔镜下手术治疗肾上腺肿瘤的临床分析

李志华 殷桂林

肾上腺肿瘤属泌尿外科较常见的一种类型，包括嗜铬细胞瘤、无功能皮质腺瘤、肾上腺髓样脂肪瘤等，肾上腺与重要脏器相邻，周围有丰富血管，解剖特点相对复杂，特别是针对中央静脉处理时，更具棘手性，对手术的科学性、有效性有更高的要求，后腹腔镜微创手术的开展，为本病的治疗开辟了新的途径[1]。本次研究选择的对象均为本院2009年3月-2013年2月收治的肾上腺肿瘤患者100例，观察组采用后腹腔镜下手术治疗，取得显著的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究选择的对象均为本院2009年3月-2013年2月收治的肾上腺肿瘤患者100例，肾上腺肿瘤均经CT或B超检查证实。将所有患者随机分为观察组和对照组各50例。其中观察组中男36例，女14例，年龄27～61岁，平均（40.3±6.9）岁。平均瘤体直径为（2.5±3.4）cm，双侧13例，右侧20例，左侧17例，其中原发性醛固酮皮质增多症11例，肾上腺髓样脂肪瘤16例，肾上腺皮质腺瘤23例。对照组中男35例，女15例，年龄26～62岁，平均（40.7±5.8）岁。平均瘤体直径为（2.6±3.2）cm，双侧12例，右侧22例，左侧16例，其中原发性醛固酮皮质增多症12例，肾上腺髓样脂肪瘤16例，肾上腺皮质腺瘤22例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组均行常规术前准备，加强访视，就腹腔镜手术优势，注意事项向患者告知，以取得密切配合。营造安全、整洁、安静的环境，将不良刺激降至最低，并保证足够的休息和睡眠。

1.2.1 术前准备 应注意肾上腺肿瘤患者采取腹腔镜手术治疗入路时会阴部及腰部的清洁消毒，指导患者在术前用肥皂水对腰部进行清洗，行传统肾上腺手术皮肤准备。常规依据全麻的要求做胃肠道准备，禁水6 h，禁食12 h。

1.2.2 对照组 对照组选取传统开放式手术进行治疗。

1.2.3 观察组 观察组采用后腹腔镜下手术治疗，具体操作步骤为：协助患者取健侧卧位，气管插管全麻，垫起腰桥，切口于第12肋下缘约0.5 cm及腋后线交汇处选择，长约2 cm，逐层切开皮肤与筋膜，钝性分离腰背筋膜与肌层，用手指将腹膜推至前内侧，向腹膜后间隙进入，取扩张器完成扩张操作。手指自切口处深入，在其引导下取10 mm Trocar于腋中线髂嵴2横指水平置入，并分别取5 mm Trocar穿刺置入腋前线12肋缘下，10 mm Trocar穿刺置入腋后线12肋缘下，缝合皮肤。于5 mm Trocar注入CO2，维持气腹压力在12～15 kPa，置入监视器及腹腔镜操作器械，以开展手术操作。充分暴露肾上腺及肿瘤，用钛夹封闭中央静脉及肾上腺动脉，切断两处血管后，进一步切除肾上腺肿瘤组织，依据患者具体情况，决定肾脏上极位置是否行置引流管操作，闭合切口。术后两组均取抗生素应用3～7 d，以防控感染。

1.3 观察指标 对两组平均手术操作时间、平均术中出血量进行观察。采用生活质量评分标准（QOL）及疼痛评分标准（ADL）对两组患者术后生活质量及疼痛程度进行比较。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组平均手术时间、平均术中出血量均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后疼痛程度评分明显低于对照组，生活质量评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组临床手术情况及预后比较（±s）

*与对照组比较，P<0.05

生活质量评分（分）组别 手术时间（min）术中出血量（ml）疼痛程度评分（分）观察组（n=50）98.2±12.5*90.2±29.7*54.3±11.9*85.2±24.6*对照组（n=50）150.4±15.8 171.4±31.2 87.6±9.8 54.7±25.8

3 讨论

1992 年Gagner等首次报道肾上腺肿瘤采用腹腔镜切除术，大量文献证实与开放手术比较，肾上腺肿瘤在腹腔镜下切除可使死亡率和手术并发症发生率明显降低，肾上腺肿瘤治疗中，腹腔镜下肾上腺切除已为标准术式[2]。虽经腹腹腔镜解剖标志更为清晰，视野更好，与经后腹腔镜比较，在对肾上腺静脉结扎时更占优势，但研究显示，泌尿系外科医师更倾向于选择后腹腔肾上腺切除，以减少损伤，避免肠道对手术造成干扰，受脾脏及肝脏的影响较小，且对肾上腺可直接解剖，使手术时间最大限度的缩短[3]。在采用腹腔镜对肾上腺肿瘤切除时，肿瘤大小的选择尚存有争议，有研究显示手术上限为直径>6 cm的肾上腺肿瘤，因考虑此肿瘤类型与周围组织有较严重粘连，血运丰富，更倾向于恶性，随直径的增加，手术的风险及困难也相应增加，但随着影像技术、手术技能的提高及术前准备的完善，巨大肾上腺肿瘤采用腹腔镜下切除的相关报道也有所增加[4]。手术并发症、术中出血、手术时间等与开放手术无差异，且术后恢复快、创伤更小。故肿瘤大小并非腹腔镜手术选择的绝对指标，需依据肿瘤本身的具体情况及术者的技术熟练程度而定[5-6]。

研究显示，肾上腺肿瘤有较为复杂的解剖结构，周围血管丰富，相邻机体重要脏器，尤其是右侧肾上腺左下靠近腔静脉，向上相邻肝脏尾状叶和肝短静脉，右下相邻肾脏，前下相邻门静脉及十二指肠，故对手术操作技巧有较高的要求，若处理不当，极易引发严重事件发生[7]。且手术操作过程中，肾上腺肿瘤组织易破裂出现，止血存在一定棘手性，且实施传统开放手术，术野不能充分暴露，手术切口较大，不利于预后康复，并在一定程度上加重了患者痛苦，易诱发感染等多种并发症[8-9]。

近年来，随着公众生活水平的显著增强，对手术技术有了更高的要求。医疗科技的显著进步随之带动了微创医学的发展，腹腔镜手术研究渐趋深入，因其创伤小、显著减轻痛苦、术后易恢复等优点已临床广泛开展应用[10]。肾上腺肿瘤治疗中，采用后腹腔镜手术治疗，在扩张器的作用下，可营造腹膜后利于手术操作的简隙，获得清晰的术野，切口较小，置入Trocar降低了腹膜损伤破裂等严重不良事件，另外肾上腺动脉和中央静脉主干血管用钛夹夹闭，可显著减少术中出血量[11-12]。同时术后需加强心电监护，对尿量、中心静脉压、血压继续严密监测，以对输液量和速度及时调整，使患者血流动力学保持平稳，防止严重并发症发生。结合本次研究结果显示，观察组平均手术时间、平均术中出血量均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后疼痛程度评分明显低于对照组，生活质量评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，肾上腺肿瘤采用后腹腔镜下手术治疗，可显著缩短手术时间，减少出血量，降低疼痛程度，加快术后恢复，改善患者生存质量，具有非常积极的临床意义。

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