下肢深静脉血栓滤器置入及溶栓治疗的围手术期护理

孙景玲 吴苏艳 刘艳

下肢深静脉血栓（DVT）是血管外科常见病之一，传统的手术治疗方法创伤大、风险高，存在全身抗凝药物剂量过大易导致出血可能等一系列并发症[1]。下腔静脉血栓滤器置入术及溶栓治疗DVT，是经外周静脉途径，利用特制的传送装置将带有滤网的金属支架放入下腔静脉，可以阻止下肢深静脉内的血栓进入下腔静脉，防止肺栓塞的发生[2]。具有创伤小、血栓溶解完全和风险低等诸多优点。自2006年1月-2011年10月，本科针对46例行下腔静脉金属滤网置入术的DVT患者实施围术期护理，取得较为满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月-2011年10月急性DVT住院患者46例，男30例，女16例；年龄32～86岁，平均57.3岁。致病因素：外伤及骨折27例，产科术后8例，长期卧床5例，肿瘤5例，原因不明1例。所有病例均经过彩色多普勒检查确诊，单侧38例，双侧8例。经颈静脉穿刺40例，股静脉穿刺6例。置永久滤器24例，临时滤器22例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备及健康宣教

1.2.1.1 术前准备 术前做好碘过敏试验和凝血功能测定。术前1 天穿刺部位备皮，4 h禁食，0.5 h用镇静剂。术前0.5 h湿式清扫手术室各物体表面，保持室内整洁安静，空气消毒，调节温度18～20 ℃和湿度50%～60%为宜。物品准备介入手术包、5F溶栓导管、5F单弯导管、交换导丝、超滑导丝、穿刺针、6F和10F动脉鞘、对比剂、尿激酶和抢救药械等。

1.2.1.2 术前健康宣教 对新入院的患者，发放健康宣教手册，介绍相关疾病的基本知识，内容包括本病的发病原因、治疗方法、疾病预后、护理知识、患者和家属的配合等。让患者知道本病可以治疗，但要求患者的积极配合，家属的支持。嘱患者卧床休息，注意身体保暖防止呼吸道感染。抬高患肢30°以利血液回流，并禁止按摩、热敷、针刺、挤压等。注意饮食调理，保持营养和大便通畅，避免屏气用力的动作，防止血栓脱落发生肺栓塞[3]。

1.2.1.3 心理护理 笔者针对患者的不同层次需求，耐心解答患者提出的问题，对患者进行针对性地心理护理，介绍所患疾患的相关知识，以及溶栓治疗的重要性，并简单介绍治疗的方法及安放滤器的作用等。笔者用真挚的态度同患者交流，尽量减轻和缓解患者的心理负担和压力，以便更好地配合治疗。

1.2.2 术中护理

1.2.2.1 术中配合 术中保持手术室内适宜的温湿度，开通静脉通道，确保发生意外时抢救之需。帮助患者仰卧于手术床上，达到患者满意的舒适体位。熟练操作积极配合医生，供给术中所需物品，注意维护患者的尊严，尽量减少躯体和隐私部位的暴露。

1.2.2.2 观察病情 术中患者始终处于清醒状态，大多精神较紧张，因此必须多多询问患者的感受，倾听患者的主诉，并密切观察监测神志、呼吸等生命体征的变化，及时发现问题给予相应处理。

1.2.3 术后观察与护理

1.2.3.1 一般护理 术后密切观察患者生命体征的变化，观察患者的神志清醒或有无意识障碍，有无恶心呕吐等。积极与患者沟通以此判断是否有颅内出血。术后24 h绝对卧床，12 h内颈部制动，其后在24 h内可以在颈椎围领保护下轻微活动，防止因大幅度活动造成导管扭曲或受压。

1.2.3.2 术后出血观察 术后最早出血的并发症是出血，应密切观察穿刺点是否渗血、皮肤是否有瘀斑、出血点，有无鼻衄、便血或尿血、足背动脉搏动异常，否则及时处理。

1.2.3.3 患肢护理干预 术后为减轻下肢水肿及疼痛，嘱卧床抬高患肢，以增加静脉血液回流，约高于心脏水平20～30 cm，膝关节置于屈曲30°位置。对于术前和未安装滤器的肢体可以进行下肢的等张肌肉收缩锻炼，轻轻地伸屈膝关节和足踝关节，但要避免剧烈活动，以防栓子脱落，发生严重的并发症。对已安装滤器的患肢，为了有利于静脉血液回流，可以轻轻按摩小腿及足部。注意下肢保温，但不要温度过高。患肢肿胀基本消退后，可以应用循环减压弹力袜、间歇充气压力泵，有效促进下肢静脉血液回流，减少DVT形成，但应松紧适宜[4]。

1.2.3.4 饮食护理干预 术后嘱患者多饮水，以促进造影剂的排泄，12 h内要达到1500 mL，但要记录出入量是否相当。进食高蛋白、高纤维素、低脂肪、易消化食物，防止发生胃肠道不适。

1.2.3.5 术后肺栓塞的护理干预 术后要密切观察患者有无咳嗽、胸闷、胸痛、咯血、呼吸急促等症状，以防止有无肺栓塞的发生。邢维珍[5]报道，95%的肺栓塞栓子来自下肢深静脉，下腔静脉滤器置入可预防肺栓塞的发生，但小于3 mm的血栓仍可通过滤器而造成肺动脉栓塞。

1.2.3.6 尿激酶溶栓的护理 （1）静脉溶栓静脉的穿刺：因为静脉血栓形成后，静脉瓣损伤，血液倒流，患肢反复肿胀，出现血栓后综合征[5]。静脉穿刺非常困难，因此要求需谨慎选择血管，务必1次穿刺成功，同时采用留置针，减少静脉损坏和患者痛苦。（2）留置溶栓导管的护理：导管直接溶栓是利用介入技术将带有侧孔、端孔可封闭的特制导管置于血栓内，经导管向血栓内灌注溶栓药物，起到直接溶解血栓以提高疗效、减少出现等风险[6]。严格执行无菌操作，用碘伏消毒穿刺点，1次/d，无菌纱布覆盖。颈部或穿刺侧的肢体应保持伸直不要弯曲，保证留置溶栓导管的畅通。翻身时应水平侧翻，防止导管移位、扭折弯曲不畅。患肢抬高20°～30°，避免剧烈运动，不能热敷。注意观察穿刺区渗血等情况发生与否。对留置溶栓导管的患者，每次用药前应先抽回血证明溶栓导管通畅后再予给药。（3）拔除导管后的护理：拔除导管后仍需卧床休息，并抬高患肢。为了促进下肢血液循环，第2天可以下床活动，穿松紧度适宜的袜子。活动量不宜太大，循序渐进，活动是身边留有陪护。认真听取患者主诉，密切观察足背动脉搏动及活动有无受限等症状，若患者站立后有下肢沉重、胀痛感、应警惕发生DVT的可能[7]。

1.2.4 出院后延续性护理指导 DVT有后遗静脉瓣膜功能不全的可能，为了防止复发，患者出院后仍要坚持长期的康复训练。但是由于每一位患者的社会活动、文化层次、生活习惯各不相同，对疾病的认识和预后有很大的局限性，这样就在某些程度上影响患者自觉地遵医行为。因此，笔者加强院外的延续性护理，指导出院患者每周电话随访1次，进行有关DVT的健康教育。在出院3个月内，继续适量锻炼，多饮水，进食低盐、低脂肪、高蛋白、高纤维素、易消化的食物，同时做好出院后药物服用指导[8]。进食动物肝脏、花生、芝麻等富含维生素K的食物，以提高抗凝剂的应用效果。合理膳食，保持大便通畅，禁烟禁酒。指导患者正确使用弹力袜，避免久站、久卧及长距离行走，逐渐恢复正常的生活和工作。如患肢出现肿胀不适时及时卧床休息，并抬高患肢30°～40°，平卧或抬高患肢仍然无明显消退时应及时就诊。提高遵医正确及时服药的行为，服药期间并观察皮肤黏膜情况和大小便的颜色变化。出院后3～6个月门诊复查血常规和凝血功能，下肢血管彩超检查等。

2 结果

所有患者手术顺利，在术后2～6 h内有6例患者皮肤发现了小的出血点，经查凝血功能出现PT时间显著延长；1例患者在肘部穿刺点出现渗血，近端肢体肿大，腋下淤斑，立即汇报医生，认为与抗凝药物剂量有关，立即予以绷带加压包扎，并重新调整抗凝药物剂量，局部出血点很快消失，患肢肿胀吸收，穿刺部位出血停止。经过精心护理，均未发生肺栓塞及滤器移位等并发症及其他不良反应，恢复良好。

3 讨论

DVT是临床常见病，易发生肺栓塞等严重并发症，下腔静脉滤器的置入对下肢静脉溶栓治疗犹如安放置了一道屏障，极大地减低了发生率。崔艳峰[9]、周筛兰等[10]认为，下腔静脉滤器置入为近年发展起来的有效拦截下肢深静脉血栓脱落，预防肺动脉栓塞的方法。笔者在其围手术期给予精心护理和正确的健康指导，46例下腔静脉滤器置入术治疗的患者均恢复良好。对于深静脉血栓介入治疗的患者，在其治疗过程中护理显得尤为重要，护理的是否得当，决定了患者是否会最大限度减少并发症的发生。因此，做好围术期的护理，还要有很强的责任心，还要加强相关知识的学习，才能保证患者顺利完成溶栓过程，康复出院，提高生活质量。

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[5]邢文珍.介入综合治疗下肢深静脉血栓的护理[J].现代护理，2002，8（10）：757-758.

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[9]崔艳峰，徐浩，祖茂衡，等.左髂静脉受压综合症并发下肢深静脉血栓形成的综合介入治疗[J].介入放射学杂志，2010，19（8）：602-606.

[10]周筛兰，陈月英.留置溶栓导管治疗下肢静脉血栓病人的护理[J].护理研究，2012，26（10）：2753-2754.