残角子宫妊娠4+月破裂误诊急性胃肠炎1例分析

王凤梅

残角子宫为先天发育畸形，常为一侧副中肾管发育不全所致。残角子宫妊娠是指受精卵种植在残角子宫内，随之生长发育。发生率是总妊娠的1/10万，临床上较为罕见。残角子宫妊娠术前诊断率低于5%，误诊率极高[1]，常导致腹腔内出血、休克等严重的并发症，而危及患者生命，故应尽早明确诊断。笔者所在医院2011年10月成功抢救了1例残角子宫妊娠4+月破裂、失血性休克的患者，现报告如下。

1 病例介绍

患者，女，19岁，孕1产0，以“停经4+月，腹部阵痛3 h，晕倒1次”为主诉，于2011年10月14日11时急诊入院。患者末次月经：2011年5月25日，停经40+d有早孕反应，孕4月始觉胎动。于昨晚饭后曾吃3个柿子，入院前3 h开始出现右侧下腹阵痛，逐渐加剧，尤感上腹部疼痛较剧，无阴道出血等症状，遂到当地诊所做B超提示宫内妊娠，孕4+月。做B超后晕倒1次，急打“120”，在“120”车上呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量较多，以“孕4+月、急性胃肠炎？”收住笔者所在科。查体：T 36.7 ℃、P 110次/min，R 21次/min，BP 80 mm Hg/50 mm Hg，贫血貌，心肺未见明显异常，腹部稍膨隆，全腹有压痛，无反跳痛，肌紧张，上腹部疼痛较剧烈，腹胀，叩诊呈鼓音，其余（-）。妇检：阴道畅，无阴道出血，宫口未开；宫底位于脐下一指，胎心音140次/min。血常规：WBC 18.9×109/L，HB 74 g/L，PLT 261×109/L。凝血四项均在正常范围内。B超示：宫内孕4+月，单活胎，前置胎盘。初步诊断：（1）宫内孕20+1周，孕1产0；（2）急性胃肠炎？（3）前置胎盘；（4）中度贫血。入院后完善相关检查，给予抗炎、解痉及对症治疗，10月15日8时患者诉全腹痛，上腹部疼痛较剧，腹部有压痛、反跳痛、肌紧张，腹胀，不能进食，叩诊呈鼓音，肠鸣音减弱，请外科会诊后，考虑：（1）弥漫性腹膜炎？（2）急性阑尾炎？（3）上消化道穿孔？建议做彩超、腹部CR。今日拍腹部CR回示：上腹部肠腔见大量积气影，未见液征象。腹部彩超回示：肝胆脾肾未见明显异常，未探及胎儿，于腹腔内可见片状液性暗区，最深处约57 mm，彩超提示：宫外孕（破裂型）？立即行腹腔穿刺抽出暗红色不凝血5 ml。考虑：（1）宫外孕（破裂型）？（2）失血性休克。急诊在全麻下行剖腹探查术，打开腹腔，见暗红色不凝血涌出，吸出暗红色不凝血及积血块约1600 ml，探查见有两个子宫，右侧有1残角子宫妊娠，宫底处完全破裂，有活动性出血，子宫下段有胎盘完全覆盖附着，胎儿游离在腹腔内，于腹腔内取出一个4月大小的女死胎，脐绕颈1周，有一脐带与胎盘相连，胎盘粘连，随行人工剥离胎盘完整，探查见左侧子宫正常，其下端有宫颈，左侧附件正常，右侧附件缺如，子宫略增大，表面光滑，质软；右侧残角子宫右侧附件正常，左侧缺如，其下端变细无宫颈，与左侧子宫下段相连；随行残角子宫切除，同时切除同侧输卵管，查无出血及渗血，冲洗腹腔，放置腹腔引流管1根，清点器械及纱布无误后逐层关腹。手术顺利，麻醉满意，术中出血约2000 ml，输去白悬浮红细胞4 U，病毒灭活血浆400 ml，输液1200 ml，尿色清约100 ml，术后测血压120/70 mm Hg，术后安返病房。术后给予抗炎、输血、补液等对症治疗，术后7 d腹部切口甲级愈合，拆线后出院。

2 讨论

异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，又称宫外孕。发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、宫颈、宫角、子宫瘢痕处、残角子宫等。最常见的是输卵管，占90%以上。目前异位妊娠发病率逐年上升，故应尽早及时诊治。

遇人工流产无胚胎组织刮出，中孕引产失败，晚期妊娠者对大剂量缩宫素引产无反应者均应怀疑本病。由于残角子宫壁发育不全，不能承受过大的胎儿，所以常在妊娠3~5个月出现自然破裂。仅少数可继续妊娠，但以后发展为胎死宫内，即使能妊娠至足月，胎儿存活者极少。当残角子宫破裂时有近似输卵管间质部妊娠的临床表现，出现内出血症状和体征，能妊娠至晚期者，会出现微弱宫缩和假临产现象[1]。

残角子宫妊娠处理原则以手术切除残角子宫为主。妊娠早中期者以残角子宫切除，同时切除同侧输卵管为宜。以防止日后发生同侧输卵管妊娠。如妊娠已至足月或过月。且胎儿存活者应先剖宫产抢救胎儿，然后切除残角子宫及同侧输卵管[1]。

患者系残角子宫妊娠中期破裂，出现持续性剧烈腹痛，伴恶心呕吐而诱发宫缩，由于残角子宫壁承受不了宫腔内压力的增强而发生子宫破裂。本例患者因持续性腹痛伴恶心，呕吐误诊为急性胃肠炎，以致病情延误，所幸及时进行剖腹探查，行手术切除残角子宫，而挽救了患者生命，通过该病例提示，婚前体检、计划妊娠时，必须做彩超检查子宫是否发育正常。我国应加强围产期保健，提高产科质量，其发病率将会显著下降。妊娠期若有剧烈的腹痛，一定要来医院就诊，警惕宫外孕、子宫破裂的发生。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005:1454.