将自然科学知识融入《诊断学》教学的应用举例*

徐泽宇

（江西中医药高等专科学校 江西 抚州344000）

为进一步加强医学教育工作，提高医学教育质量，教育部、卫生部在 《关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》文件中明确要求： 要积极进行课程体系改革， 构建人文社会科学知识、 自然科学知识与医学知识相结合， 基础医学与临床医学相结合的知识、能力、素质协调发展的新型课程体系。

《诊断学》 是临床医学各专业的“桥梁”课程，对医学基础知识要求高，知识点多，并且要求学生培养一定的逻辑思维能力，为在今后临床各学科学习中广泛、合理地应用打下基础。 单纯的理论讲解，课堂气氛沉闷， 学生学习兴趣不高，对知识的理解不透，即使通过死记硬背， 暂时能记住一些基础知识，今后也容易忘记或混淆，更不可能在临床应用中做到有条理地分析、判断。

笔者在多年的《诊断学》教学过程中， 大胆尝试将自然科学知识，特别是将日常生活常识融入教学，把深奥而复杂的专业知识转化为简单的自然科学知识或耳熟能详的生活常识，以浅显的常识性知识来帮助学生对一些医学基础知识和诊断学知识的理解、 记忆、应用，既能活跃课堂气氛，提高学习兴趣， 同时又能提升教学质量，事半功倍。

就如何将自然科学知识融入《诊断学》教学，笔者举出以下三个实例。

以自然科学知识固化学生记忆

胶体渗透压与晶体渗透压的作用 在生理学课程中，学生已经学过胶体渗透压与晶体渗透压。 但是，在学习《诊断学》课程“水肿”章节时，学生对胶体渗透压与晶体渗透压的作用仍然认识不清。 此时，以“蛋糕吸水”和“食盐渗水”的生活常识为例： 将蛋糕放在桌面上， 可以把桌面的残水吸进去；用报纸包住食盐，过一段时间报纸会变湿。 以此类推：胶体渗透压—蛋白质—蛋糕—吸水作用；晶体渗透压—钠盐—食盐—排水作用。 应用肝源性和肾源性水肿的分析：肝硬化—蛋白质合成能力下降—血管（外周血） 中蛋白质不足—胶体渗透压下降—从血管外 （组织液）吸收水分能力下降—组织液回流少—组织液增多（水肿）；肾小球肾炎—尿量减少—血管 （外周血）中水钠潴留—晶体渗透压增加—往血管外（组织液）渗水增多—组织液增多（水肿）。

支气管呼吸音与肺泡呼吸音的特点 学生在学习 “三种呼吸音”时，往往会把支气管呼吸音和肺泡呼吸音到底谁是“夫”音谁是“哈”音混淆。 此时，可以让学生做一个简单的实验： 先张大嘴巴呼气，听听是什么声音；再缩唇呼气，听听是什么声音。 张大嘴巴呼气只能是“哈”音，缩唇呼气一定是“夫”音。 以此类推：支气管呼吸音—气流通过大管腔—张大嘴呼气—“哈”音；肺泡呼吸音—气流通过小管腔—缩唇呼气—“夫”音。 甚至还可以再让学生撅嘴呼气（吹口哨），这就是气体通过狭窄气道产生的声音（干啰音）。 通过这个小实验，学生会对哪个是 “夫” 音哪个是“哈”音加深印象。

以自然科学知识加深对理论知识的理解

心脏杂音的形成机制 首先告诉学生： 杂音的形成机制与河道中形成漩涡的机制是一样的。 当河水平缓流动时， 柔和水流声就如同正常血流循环的血流声， 当河道中形成漩涡后产生异常响度的声音就好比心脏杂音。此时，可以让学生先讨论， 河道在什么情况下可以产生漩涡？然后根据学生的思路，加以归纳总结， 完成对心脏杂音形成机制的理解。 例如：水流越急，越容易形成漩涡；那么，血流速度越快（运动后、贫血、甲亢），越容易产生杂音。河道突然变窄，漩涡越多；那么，瓣膜口狭窄，越容易产生漩涡。河道中间的大石头旁漩涡很多；那么，血管内有漂浮物、赘生物可形成杂音。有水流返流或异常水流的河道口漩涡最明显；那么，瓣膜关闭不全、室间隔缺损等亦可形成杂音。

呼气相与吸气相的时相长短 当平静呼吸时，由于吸气是呼吸肌运动的主动过程，所以气体进入人体时急而快，而呼气主要是靠肺泡表面的弹性作用被动压缩，所以气体排出人体时缓而慢。 因此，对于一次正常的呼吸运动来说，不管听诊部位在什么地方，它的吸气时相均短于呼气时相。

但是，为什么在体格检查时会出现“支气管呼吸音的吸气相短于呼气相，而肺泡呼吸音的吸气相大于呼气相”呢？ 此时，可以让学生回忆并描述自行车轮胎或篮球放气时的情景：气门芯一拔，“瞿”的放气声音很响，然后随着轮胎或篮球瘪下去后，“瞿” 的声音越来越小，甚至听不到。 但此时，如果沾点水涂在气门口上，会发现还有小气泡形成，这说明还有漏气存在。 为什么有漏气却听不到声音？ 是气流较弱造成的。 回到呼气相与吸气相的时相长短问题上：当我们在肺组织处进行听诊时（肺泡呼吸音），小肺泡排出部分气体后， 肺泡变松弛，呼出的气流逐渐变得越来越小，产生的呼气音也就越来越弱，甚至听不到。 所以，对于听诊者来说，肺泡呼吸音的呼气时相“听”起来要比吸气相短。 而大支气管部位是整个呼吸气体进出的总关口，所以在喉部等大气管处听到的呼吸音（支气管呼吸音） 是所有肺泡呼气的总和，所以它的呼气相“听”起来就要长很多。

以自然科学知识提高专业知识应用能力

第一心音改变的临床意义 先让学生明确： 第一心音是由二尖瓣、三尖瓣同时关闭时所产生的声音，正如教室前后有两扇门，当这两扇门同时关闭时，人们听到的关门音。 所以，第一心音的强弱与关门声音的大小同理。 此时，可以引导学生讨论，这关门声音的强弱与什么因素有关呢？ 根据学生的思路，加以归纳总结，给出影响第一心音强弱的因素：（1）门的质地。 同等条件下，弹性好的铁门要比烂木头门产生的声音要大。 所以，瓣膜弹性降低，第一心音会减弱。 （2）力量的大小。 一个3 岁的孩子和一个年轻力壮的青年人，同样用自己最大的力量去关门， 谁关门的声音大，谁关门的声音小，这是毋庸置疑的结论。 所以，心肌收缩力越大，第一心音越强。 （3）关门时遇到的阻力大小。 当一个人在用最大力量关门时，门遇到了一股很强的逆风（阻力），这时，关门的声音肯定会弱。 所以，当心室舒张末期的充盈度增多时，心室肌收缩后受到的阻力增大，瓣膜关闭产生的声音就变小，第一心音减弱；反之，第一心音增强。 最后，学生需注意一点：在以上三个因素中，“门的质地（瓣膜弹性）”和“力量大小（心肌收缩力）”相对比较稳定，即时变化比较大的往往是“遇到的阻力（心室舒张末期的充盈度）”。 在此基础上，再启发学生完成以下讨论，帮助学生准确、快速、并且牢固地判断第一心音改变的临床意义：（1）为什么二尖瓣狭窄时，第一心音增强？当二尖瓣狭窄时第一心音减弱， 又说明什么情况？ （2）早搏时第一心音有何变化？ （3）心房纤颤时第一心音有何变化？

肺部呼吸音听诊的临床意义 在“肺部呼吸音听诊”的学习过程中， 很多学生会感到疑惑：肺实变时密度增大， 呼吸音增强，但为什么胸腔积液时密度也增大，呼吸音却减弱？ 同样，胸腔积气时密度减小，呼吸音也是减弱？ 此时，让学生先思考三个自然现象：（1）实验者用手指敲桌子，甲站在桌子旁1 米听声音，乙离敲击点1 米用耳朵紧贴桌面听声音，哪个人听到的声音更大？ 为什么？ ——乙听到声音更大，因为桌子介质的密度比空气介质的密度大，声波在桌面的传播比声波在空气中的传播强。 （2）实验者在河岸边喊话，甲在岸上2米处听，乙在水面下2 米处听。 哪个人听到的声音更大？ 为什么？——甲听到声音更大，因为声波要传播到水面下，经过了空气和水两种介质，在进入水介质时，声波经过了反射和折射， 导致声波减弱。（3）实验者在教室内喊话，甲在教室内3 米处听，乙在教室外3 米处听（隔着一层玻璃），哪个人听到的声音更大？ 为什么？ ——甲听到声音更大，因为经过一层玻璃的反射后，虽然都是经空气传播，但声波已经被大大减弱。 这三个实验其实就分别是肺实变、胸腔积液、胸腔积气呼吸音的临床变化。

结语

现代医学属于自然科学范畴。在复杂的医学理论中， 有很多原理、 特点与自然科学规律是相通的。 作为医学教育工作者，课堂教学不单单是讲授专业知识，教会学生如何学习， 同样是一个重要任务。 对于学生来说，自然科学知识通俗易懂，好理解、好记忆、好应用。 将自然科学知识融入现代医学理论的学习，可以举一反三，事半功倍。

[1]陈文彬， 潘祥林. 诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2010：2-3.

[2]徐泽宇.基于任务驱动的高职人才培养模式研究[D].东华理工大学，2012：39-40.

[3]李广元.诊断学基础学习指导与习题集[M].北京：人民卫生出版社，2010：39-40.