老年胃食管反流病患者的长期预后及影响因素

齐 颖 夏志伟 徐志洁 王 琨 段丽萍 葛 颖 (北京大学第三医院消化科，北京 100191)

老年胃食管反流病患者的长期预后及影响因素

齐 颖 夏志伟 徐志洁 王 琨 段丽萍 葛 颖 (北京大学第三医院消化科，北京 100191)

目的随访分析老年胃食管反流病患者远期预后及其影响因素。方法对接受胃镜及24 h食管pH监测的患者进行问卷调查，在初诊时及1年后分别进行调查。调查内容为患者在初诊前3个月内和随访前3个月内的反流症状发作频率和严重程度，并调查维持治疗情况。结果①老年组严重食管炎所占比例明显高于非老年组(6.5%Vs0.9%，P＜0.05)。②24 h食管pH监测显示:老年组中pH≤4大于5 min的次数明显多于非老年组(P＜0.05)，症状指数明显高于后者(P＜0.05)。③随访期间，老年组持续用药的比例显著高于非老年组(P=0.002);以PPI为主要治疗的患者多于后者(P=0.04);其症状积分与24 h食管pH监测的多项指标正相关(P＜0.05)。结论老年患者更易出现严重食管黏膜损伤，其食管酸反流严重程度重，症状与病理性酸反流的相关性高;更需要长期维持药物治疗，且更需要较强的抑酸治疗。

胃食管反流病;临床特征;治疗;远期症状

胃食管反流病(GERD)是一种慢性、复发性疾病，其患病率随年龄上升而有增加趋势，由于多数患者症状反复发作，长期用药。对患者的生活质量构成明显的负面影响，且导致沉重的经济负担。与中青年GERD患者相比，老年患者的治疗效果受多种复杂因素的影响。因此，对老年GERD患者的诊治具有其特殊性。本文旨在通过对GERD患者的随访，分析老年患者的治疗特点和预后相关因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象 2003年10月至2007年1月间，因反酸、胃灼痛、胸骨后疼痛、腹胀、上腹痛上腹不适等上消化道症状就诊于北京大学第三临床医院门诊的患者。年龄＞18岁。排除以下疾病患者:消化性溃疡、消化道肿瘤、消化道手术史者及其他消化道器质性疾病;糖尿病、冠心病、结缔组织病以及其他严重内科疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 老年组:初诊时年龄≥60岁;非老年组:初诊时年龄＜60岁。

1.2.2 初诊时检查 患者按就诊顺序，按临床需求进行胃镜检查。反流性食管炎(RE)分级按洛杉矶分级标准分A、B、C、D共4级。

1.2.3 24 h食管pH值监测操作 所有入组患者均接受检查。采用上消化道24 h动态pH监测仪(HYW-2型，北京长安汉德森公司)，单晶锑电极。隔夜空腹经鼻插入电极导管，下食管监测点位于距下食管括约肌上5 cm处，连续监测24 h。监测期间进清淡易消化饮食。监测数据导入计算机经专门分析软件分析结果。

1.2.4 问卷调查 初诊是由医师询问并填写症状问卷，分别调查反酸、胃灼痛、胸骨后疼痛、腹胀、上腹痛等16个症状在初诊前3个月发生情况。1年后对患者再次用同样的问卷进行调查。以反酸、胃灼痛和胸骨后疼痛作为主要评分症状。随访间隔最短1年。随访时问卷中包括患者此前3个月内治疗情况，分为不用药、间断用药和持续用药组(长期规律性用药治疗);药物种类分为H2受体拮抗剂(H2RA)和(或)促动力药、质子泵抑制剂(PPI)和(或)促动力药、其他〔包括促动力药和(或)抗酸剂和(或)黏膜保护剂和(或)中药〕。

1.3 统计学处理 数据录入SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表达，计数资料以中位数表达，正态分布的计量资料采用t检验，非正态分布的计量资料和计数资料采用秩和检验，率的比较采用χ2检验。相关性检验采用线性相关分析。

2 结果

2.1 患者一般情况 共完成随访167例，平均随访时间17.6±5.1(12～37)个月，男86例，女81例，平均年龄51.9±14.8(22～80)岁，老年组患者62例，非老年组患者105例。患者平均体重超重。老年组胸围/腰围小于非老年组(t=－2.029，P ＜0.05)。两组间性别比例、平均 BMI、超重(BMI＞24 kg/m2)和肥胖(BMI＞28 kg/m2)的比例均无显著性差异(见表1)。初诊时老年组和非老年组间各种反流症状比例、初诊及随访时的症状积分均无显著性差异。

表1 老年组和非老年组间一般情况比较〔n(%)〕

2.2 胃镜检查结果 两组患者的RE及非糜烂性胃食管反流病(NERD)的构成比无显著性差异。老年组RE所占比例和非老年组相比(27.4%vs 19.0%)无显著性差异，但RE(LA-D级)所占比例明显高于后者(6.5%vs 0.9%，P＜0.05)。两组间合并食管裂孔疝的比例和幽门螺杆菌阳性率均无显著性差异。

2.3 24 h食管pH监测显示，老年组24 h pH≤4大于5min的次数明显多于非老年组(8.9±11.0 vs 5.6±7.8，P＜0.05)。症状指数明显高于后组(59.4±42.1 vs 43.1±44.3，P＜0.05)。两组中，RE组的监测阳性率、NERD组的监测阳性率以及轻、中、重度反流者所占的比例均无显著性差异。但老年组中pH监测异常患者的症状指数阳性率明显高于非老年组(除外29例监测期间无症状者，60.7%vs 35.4%，P=0.003)。两组间余反流指标相比差异无显著性。

2.4 不同年龄组GERD患者的长期症状随访

2.4.1 随访情况 平均随访时间17.6±5.1(12～37)个月。随访时所有患者中53.3%(89/167)症状消失，28.1%(47/167)症状好转，18.6%(31/167)症状无改善。两组间随访时症状消失、好转、无改善的构成比例以及随访时症状积分均无显著性差异，老年组持续用药者症状消失者率高于非老年组(15/62 vs 11/105，P ＜0.05)。

2.4.2 维持治疗情况 老年组中非药物治疗者13例，间断用药21例，持续用药28例;非老年组中非药物治疗者34例，间断用药48例，持续用药23例。两组间非药物治疗的比例无显著性差异，但老年组持续用药的比例(28/62，45.2%)显著高于非老年组(23/105，21.9%)(χ2=9.939，P=0.002)。老年组中以PPI为主要治疗的患者多于非老年组(24/49 vs 26/71)(χ2=3.615，P=0.04)，以H2RA为主要治疗 (16/49 vs 22/71)和其他药物治疗(9/49 vs 23/71)的比例在两组间无显著性差异。

2.4.3 相关性分析 见表2，老年组(r=0.215，P＜0.05)和非老年组(r=0.365，P＜0.001)的随访时症状积分均与初诊时症状积分呈正相关;老年组随访时症状积分与24 h pH监测中的多项指标均呈正相关(P＜0.05)，而非老年组随访时症状积分与各项反流指标均无显著相关性。此外，老年组随访时症状积分与BMI趋向于正相关(r=0.224，P=0.086)。两组中年龄、胸围与腰围之比、pH≤4的总次数、pH≤4持续5 min以上的次数与随访时症状积分均无显著性相关。

表2 老年组和非老年组随访时症状积分相关因素的比较

3 讨论

研究显示，RE患病率随年龄上升而有增加趋势〔1〕。目前社会的人口逐渐趋向老龄化，而老年人群存在其他脏器并发症的机会较多，GERD不仅影响老年人的生活质量，也会影响患者对其他疾病治疗的联合用药〔2〕。因此，认真探讨老年胃食管反流病的临床特点及远期预后对指导临床实践有重要意义。

本研究说明老年患者更趋于向心性肥胖体型。肥胖是GERD的发病高危因素之一〔3〕，而向心性肥胖会对胸腹腔压力梯度造成明显影响，对膈和膈裂孔周围结构的影响也更大，下食管括约肌高压带较短，周围结构对下食管括约肌的支持被削弱。本文的分析进一步显示，老年组随访时症状积分与BMI趋向于正相关，提示老年肥胖者趋向于长期存在反流相关症状。

在RE和NERD的构成比方面，老年组和非老年组并无显著性差异，但老年组重度RE的比例明显高于非老年组。食管酸检测表明，老年组患者食管酸反流总次数并不多于非老年患者，但长反流的次数明显多于后者。该项指标代表的是食管对酸反流的廓清能力。由于老年患者的食管酸廓清能力较差，反流物较长时间滞留于食管内，从而导致更为严重的食管黏膜损伤，这与以往的研究结果相同〔4，5〕。

从老年患者的食管运动特点看，其反流严重程度应重于非老年人，但许多研究发现酸反流程度的差异并不突出，其原因一方面是可能存在非酸反流的问题，24 h食管pH监测难以发现。研究表明〔6〕等发现食管同时暴露于酸及十二指肠胃食管反流是最常见的反流模式，大部分(95%的BE患者及79%的GERD患者)的反流均为胃、十二指肠混合反流;有并发症的BE患者的胃内、食管内胆汁浓度均较无并发症的BE组为高，此两组又较食管炎组及对照组更高。老年人混合反流的发生率高于青壮年组。本研究的结果提示还存在另一个可能的原因，即老年患者胃体萎缩严重，胃酸分泌可能相对低下。本研究提示更多的老年GERD患者可能存在胃内低酸状态，其胃食管反流内容物更容易表现为非酸性或弱酸性。如采用食管阻抗监测则有可能发现差异。

GERD是一种慢性疾病，近半数患者存在长期的症状，多数患者需要药物治疗，其中大多数患者可通过药物治疗使胃食管反流症状缓解〔7〕。本研究说明，治疗后老年和非老年患者的症状控制情况相似，多数患者可以达到症状的基本控制。本研究中并未对患者的维持治疗方式进行干预，患者对治疗的需求主要根据症状的变化情况，结果代表的是患者的自然病史。由于老年GERD患者的食管黏膜损害及并发症更严重，症状与酸反流相关性较高，更需要积极的抑酸治疗，且更需要维持用药。

本研究提示老年人的GERD症状与酸反流的相关性更高，随访时症状积分均与初诊时症状积分呈正相关，提示初诊时症状重者更易有远期症状，且在非老年人群中更为明显。老年组中酸暴露严重者更易有远期症状，而在非老年组未发现此特点，提示二者的症状发生机制可能存在差异。以往少有研究对此进行分析。如初诊时对老年患者进行全面评价，则有可能对其进行远期预后的评估。

1 Chen M，Xiong L，Chen H，et al.Prevalence，risk factors and impact of gastroesophageal reflux disease symptoms:a population-based study in South China〔J〕.Scand JGastroenterol，2005;40:759-67.

2 Pilotto A，FranceschiM，Vitale D，etal.Drug use by the elderly in general practice:effects on upper gastrointestinal symptoms〔J〕.Eur J Clin Pharmacol，2006;62:65-73.

3 Howard Hampel，Neena S.Abraham，Hashem B.El-Serag，.Meta-analysis:obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications〔J〕.Ann In Med，2005;143(3):199-211.

4 Dent J.Endoscopic grading of reflux oesophagitis:the past，present and future〔J〕.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2008;22:585-99.

5 Chait M.Gastroesophageal reflux disease in the elderly〔J〕.Clin Geriatr，2004;12:39-45.

6 VaeziMF，Richter JE.Role of acid and duodenogastroesophageal reflux in gastroesophageal reflux disease〔J〕.Gastroenterology，1996;111:1192-9.

7 Armstrong D.Systematic review:persistence and severity in gastro-oesophageal reflux disease〔J〕.Aliment Pharmacol Ther，2008;28:841-53.

R571

A

1005-9202(2013)05-1057-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.05.033

夏志伟(1964-)，女，博士，主任医师，主要从事胃肠道功能性疾病及动力障碍性疾病研究。

齐 颖(1974-)，女，主治医师，硕士，主要从事胃肠道功能性疾病及动力障碍性疾病研究。

〔2011-12-06收稿 2012-03-14修回〕

(编辑 曹梦园)