围生期心肌病心力衰竭临床观察和护理

江丽华

(温岭市妇幼保健院，浙江 温岭 317500)

围生期心肌病内科临床很少见，是指发生于妊娠晚期至产后6个月内的扩张性心肌病，多发生于30岁左右的经产妇，表现为既往无心脏病史的女性在妊娠期或产后出现心力衰竭、心律失常、附壁血栓等，常因心力衰竭而死亡，预后差。本文在总结我科21例产后心力衰竭护理观察经验的基础上，针对本病的临床特点进行分析，结合文献对其临床观察要点和护理加以阐述。

一、临床资料

1.一般资料。本院病房2002年6月-2009年12月期间收治产后心力衰竭患者21例，年龄19-41岁，其中双胎妊娠2例，顺产会阴侧切 5例，占 23.80%;剖宫产 16例，占76.2%。心衰Ⅲ度 4例，占 19.04%;心衰Ⅳ度 17 例，占80.95%。产后 24h-3天 19例，占 90.47%;产前 1例，占4.76%;产后3-7天2例，占9.52%。21例产前均有不同程度低蛋白血症，全身高度浮肿，血压轻、中度升高。产科诊为先兆子痫12例。

2.主要临床表现体征及检查。21例围生期心肌病心力衰竭患者主要诊断符合1995年WHO/ISFC关于心肌病定义和分类标准［1］。主要表现为呼吸困难，不能平卧，端坐呼吸，双肺中下部细湿啰音，颈静脉充盈，双下肢或全身高度水肿或浆膜腔积液，血压增高或基本正常，心功能(NYHA标准)Ⅲ级-Ⅳ级。胸部X片均示心脏呈“普大型”，心胸比例大于50%;心电图示窦性心动过过速、房性心动过速、频发房性、室性早搏或房室一度、二度传导阻滞、T波改变等，超声心动图:左右心室均增大而以左侧增大为著，左心室流出道扩大，室间隔、左心后壁运动减弱，心肌收缩力下降，EF值均小于50%。

3.结果。20例经治疗后症状缓解渐治愈，随访3-6月未复发。1例猝死，死于肺栓塞。住院时间平均为7-20天。

二、护 理

1.注意安静休息，半坐卧位，减少下肢静脉回流，减少回心血量，减轻心脏负荷。

2.指导饮食，增加营养。低盐饮食，告诉病人及家属低盐饮食的重要性。饮食宜清淡，少食多餐，营养丰富，预防便秘，必要时给予缓泻剂。

3.控制液体入量。当发生严重心衰时液体入量每日不超过800ml。最好控制在500ml。产后24小时回心血量量增加，补液量必须严格控制、补液速度一定要慢，最好调节器控制在10-20滴。并将其重要性告诉病人及家属，取得配合。本组3例患者及家属擅自将调泵速调得过快，出现胸闷、面色苍白，心率加快，大汗淋漓，甚至血压急剧下降，幸亏及时发现予以纠正。准确记录出入液体量，严密观察尿量和体重的变化，体重的变化是体内水负荷变化的可靠指标。观察组中绝大数病例均有严重低蛋白血症，浮肿明显，出量远远超过入量。护士应要注意病人的浮肿消退情况，定期查电解质，心电图，及时纠正电解质紊乱。

4.持续低流量持续吸氧，2-5L/min，提高血氧分压和氧饱和度。严密观察呼吸，心衰病人呼吸浅促，易出现呼吸性碱中毒。必要时查血气分析。

5.应用洋地黄制剂的护理。由于应用洋地黄个体差异较大，治疗量和中毒量很接近，特别是心肌有严重损害时更易发生中毒，所以要严密观察洋地黄中毒反应。注意患者有无恶心、呕吐，食欲减退。头痛、头晕。有无心律不齐、心率突然减慢等情况。如有异常情况应及时停用洋地黄药物，并报告医生。

6.观察ACEI、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β1受体阻滞剂的作用、副作用［2］。注意患者有无刺激性干咳、心律、心率及血压变化。ARB能引起低血压，高血钾及肾功能恶化等不良反应，故合用时应注意。对应用血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠等药物的患者，要正确执行医嘱，按照要求严格掌握用药的浓度和速度，最好用微量注射泵静脉注射，用药过程中加强巡视，告知患者切不可自调泵速，以免发生不良反应。

7.剖宫产后的护理［3］。(1)详细交代术后的注意事项。(2)密切观察子宫收缩和阴道流血情况，预防产后出血。(3)因为妊娠期血液处于高凝状态，加上妊娠合并心脏病患者伴有静脉淤血和静脉压增高，易促发血栓形成。所以剖宫产术后要适当的给予被动活动，以预防血栓形成。(4)产后3天，尤其是产后24小时，由于子宫收缩，体内水钠储留又使回心血量增加，心肌前负荷增加，仍是心衰发生的危险时期。患者绝对卧床休息，保持情绪稳定，严防心衰再次发生。

8.预防治疗诱发心衰的各种因素，如积极控制上呼吸道感染，禁止母乳喂养，及时回乳，避免乳腺炎症。指导家属合理人工喂养。为产妇提供安静舒适的环境，保持充足的休息和睡眠。

9.加强心理护理，由于患者自身原因不能亲自照顾新生儿，不能进行母乳喂养，患者产生愧疚心理，因病情反复出现烦躁情绪。加强心理护理，给予情感和生理上的支持和鼓励。介绍疾病的变化情况，休息的重要性，保持情绪稳定。针对患者的心理问题，积极与家属沟通，了解患者的性格特点，共同制定应对措施，使患者有一个积极向上的心理状态。

10.必须熟练掌握心衰的急救护理程序。熟练使用除颤仪、心电监护仪、心电图等各种抢救器械，观察病情除心衰、心律失常外还应高度重视栓塞可能，如病人突然出现胸痛、呼吸困难、咯血和剧咳、缺氧、偏瘫，昏迷等症状，立即报告医生，分秒必争展开抢救，动作敏捷、忙而不乱、及时准确地执行每一项医嘱，提高抢救成功率。

三、讨 论

本病系与妊娠、分娩有关的一种扩张型心肌病，并发生在围生期。此病对母儿均不利，母儿死亡率可达10-30%，文献报道此病88%发生在产褥期及产后6个月内，12%发生在产前。本病病因尚不明，曾认为与饮酒、营养不良、病毒或细菌感染、免疫、内分泌、代谢有关。也有人认为本病系妊娠分娩使原有隐匿的心肌病呈现出临床症状，故也有将之归入原发性心肌病的范围。通过本组病例，发现只要早期诊断，及时治疗，加强孕期监护和产后细心护理，对降低孕产妇及围生儿死亡十分重要。

［1］王世臣.再谈心肌病的分类［J］.陕西医学杂志，1999，8:16.

［2］尚 涛，孟 涛.围生期心肌病的诊治［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(10):597.

［3］周昌菊.现代妇产科护理模式［M］.北京:人民卫生出版社，2003.103.