思维导图在血液科临床见习课中的应用

杨申淼，许兰平

(北京大学人民医院，北京 100044)

众所周知，血液内科相对于呼吸、消化、心内等学科而言，临床见习阶段的教学具有明显特点。由于疾病缺乏特异性的主诉和体征，诊断与鉴别诊断需依靠大量的实验室检查结果。这就造成教学中感性、直观的信息少，抽象、枯燥的信息多。导致学生们不容易记忆和掌握，疾病之间容易混淆。众多实验参数的评判和解读对医学生而言也成为一项挑战。此外，见习课本身的特点在血液科教学中也充分地表现出来。以往理论课教学都是按照单一疾病为单位纵向延伸，知识很系统，但是彼此间的比较和联系不够充分，学生考虑问题的模式也是纵向的。而进入见习阶段，学习内容开始依托于临床实际，无论是问病史查体，还是诊断与鉴别诊断，都需要学生迅速地建立起一套疾病之间联想、比较和排除的横向思考模式。从而完成从被动机械地学习知识到主动灵活地运用知识的重要转变。

针对以上的问题，我们进行了一些先进教学方法的探索。思维导图(mind mapping)的应用实现了临床思维的可视化，目的就是通过更加直观的逻辑展示方式，帮助学生迅速掌握所学知识，建立系统性的临床思维能力。

一、思维导图概述

思维导图是英国著名的心理作家Tony Buzan发明的一种以线、文字与图为主要结构，结合不同颜色组织信息，记录思维的发散图［1］。在思维导图中，我们所关注的概念或知识点被简洁地列出，形成一座座概念岛。概念或知识点之间的逻辑关系则用连线的方式展现出来，就像小岛间的桥梁。不同层次的概念会用不同颜色的小岛来表示，从而强调了彼此之间的逻辑顺序。因此，思维导图中的核心议题总会发散出许多逻辑桥到达下一级的相关议题，而每个次级的议题又会分别发出许多新的逻辑桥指向再下一级的议题。议题之间的联系可以用线标注出来。如此层层推演，思维相交，直到最终将全部知识体系及体系内的逻辑关系在视觉层面上感性地展现出来。这就是思维导图的强大之处。由于图中的概念岛周身发散着逻辑桥，就像是长了腿的蜘蛛。因而，有人又将思维导图称为蜘蛛图。

Silverman LK的研究提示有30%的人强烈依赖视觉/空间来思维，另45%的人同时应用视觉/空间思维和语言思维，只有25%的人单纯应用语言进行思维［2］。而著名的德国心理学家艾宾浩斯(Hermann Ebbinghaus)通过对遗忘曲线的长期研究也发现，遗忘的进程不仅与时间相关，也受其他因素的制约。学生最先遗忘的是缺乏逻辑性的、不感兴趣的材料［3-4］。因此，思维导图作为思维可视化的有效方法成为辅助人类学习、记忆以及思维的有力工具。问题为基础的学习(PBL)是一种被广泛认同并采用的十分有效的医学教育与学习方法。但是最初尝试PBL教学模式的学者之一Hemker HC基于20多年的实践后客观地指出:PBL教学模式下获得的知识往往条理性欠佳［5］。因而，也有报道发现进行PBL学习的学生在理论考试的时候成绩并不如传统讲座形式下学习的学生［6］。思维导图的条理化作用同PBL教学模式相结合将发挥出更加强大的令人满意的效果。

二、思维导图设计与临床思维能力培养

教学设计时，我们首先将授课内容跳出前期理论课:病因—病理—流行病学—症状—实验室检查异常—诊断鉴别诊断—治疗的纵向思维框架。转而直接模拟临床首诊的横向思维过程，把切入点设定为血液科应用最广泛，最具有鉴别诊断意义的两项实验室检查:血常规和凝血分析的解读过程。我们把检验报告中的血细胞计数异常作为思维导图的核心。由此发散，引出涵盖绝大多数血液系统疾病的三类情况，分别是:红细胞计数异常，白细胞计数异常和血小板计数异常。继而针对每一类情况中检验数值的升高或降低而展开进一步的发散。例如，基于红细胞计数异常，首先导引出红细胞增多和减少这两方面问题。进一步导引时，我们以红细胞减少为例，又依据平均红细胞体积(MCV)、平均血红蛋白含量(MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC)这三项指标的表现，发散出大细胞贫血、正细胞正色素贫血和小细胞低色素贫血三类疾病。其中，仅仅正细胞正色素贫血就可以继续导引出肾性贫血、溶血性贫血、急性失血性贫血和再生障碍性贫血等疾病(附图)。至此，检验报告中初见时那些枯涩难记的复杂项目，都变身成了思维导图中友好有序的指路标牌。病人的检验结果就像是地址中的门牌号码，学生只要顺着它指出的路标，最终就一定能够从纷繁复杂的临床资料和血液学概念中追踪到正确的诊断。经过这样横向关联的思维导图教学，学生的临床思辩和工作能力得到了显著提高，因而面对病人时更有主见和自信。表现在病史采集与查体更有条理性和目的性，不容易忽视诊断与鉴别诊断必须的重要临床信息。以往在问诊时经常会出现学生不知不觉中丧失了谈话的主导权，甚至被患者诱导纠缠于一些同疾病无关的细节上，成为患者倾诉的对象。现在，这种情况就很少见了。见习桥梁课在临床实习前的铺垫与启发作用，借助于血液学横向思维导图教学，体现得更加充分了。

三、思维导图教学与理论知识记忆

血液全系统思维导图建立后一直展示在课堂的醒目位置，每次接触患者，或者进行问题为基础或是病例为基础的讨论前，教师都借助图中的逻辑导引，把学生的思想一步步地聚焦到即将讨论的疾病上来。之后教师将带领学生一边回顾理论课上所学的血液病知识点，一边绘制下游的纵向思维导图，将发病机理推演出临床表现，从临床表现推演出诊断、鉴别诊断，从发病机理、临床表现再推演出治疗与预后。疾病内的纵向关联和疾病间的横向关联使学生的临床思维得到全方位的提升。虽然短时间内深入讨论一个疾病涉及的信息量很大，但是学生都感觉顺理成章，知识点间的关系有据可循，疾病间的差别与联系也一目了然。教师在课上鼓励学生用思维导图记录讨论内容。当学生自己把图绘制到纸上的时候思维导图真正成为一张生动的地图，把错综复杂的血液学知识有条有理地印在了学生的记忆里。使学生的记忆效率和牢固度都得到了明显优化。考试成绩显著提高。由此，临床见习通过引入思维导图的教学模式帮助学生克服了血液病学习中的难点，完成了知识的条理与浓缩，巩固并提高了以往理论课的学习成果。

四、结 论

思维导图是一种同时调动了人类左脑逻辑思维能力与右脑形象思维能力的强大学习工具。我们建立血液学思维导图的教学方法，运用于临床见习的教学实践中，一方面成功培养了学生的临床思维能力，另一方面有效巩固了学生理论知识的记忆。从而充分发挥了见习课在理论与实践间承上启下的作用。

［1］Buzan T，Buzan B.The mind map book［M］.London:BBC Books，1993.

［2］Silverman LK.Upside-Down Brilliance:The Visual-Spatial Learner［M］.Denver:DeLeon Publishing，2002.

［3］Wozniak，R.H.Introduction to memory:Hermann Ebbinghaus(1885/1913)［M］.Bristol，UK:Thoemmes Press，1999.

［4］Ebbinghaus，H.Memory:A Contribution to Experimental Psychology(1885).(H.Ruger，＆ C.Bussenius，Trans.)［M］.Nabu Press，2010.

［5］Hemker HC.Critical Perceptions on Problem-based Learning［J］.Adv Health Sci Educ Theory Pract.1998;3(1):71-76.

［6］Albanese MA，Mitchell S.Problem-based learning:a review of literature on its outcomes and implementation issues［J］.Acad Med.1993 Jan;68(1):52-81.