提高八年制医学博士生儿科见习的临床思维水平的方法与评价

黄花荣

(中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120)

八年制医学博士生的培养，是中国医学教育改革的重要尝试，但其临床教学仍未完全建立起一套科学的方法，而长学制医学生的临床教学有自己的特点［1-2］。特别是儿科的临床见习，面对从新生儿至14岁各年龄层次的小儿，其疾病谱与临床思维均与内科不同，而临床见习是医学生由医学理论知识学习到临床实践的重要过程，在见习中，除基本理论、基本技能的学习外，如何运用医学理论去解决临床的诊治问题，即是临床思维方法的训练，是临床教学中的重要而难予掌握的内容。现将在2012年的八年制临床博士生的儿科见习带教中如何提高临床思维水平方法与评价进行总结。

一、提高学生的学习兴趣

临床思维的训练，需要一个循序浙进的过程，在见习生中都认为是难予掌握的，而学生的学习态度、兴趣是克服这些困难的动因。通过参观临床操作示教，跟随病区主治、教授二级医师查房，并结合多媒体进行教学［3］，提高学生对临床学习的兴趣;让学生与患儿或患儿家长交谈，了解作为一名医生的责任与义务。

二、着实抓好“三基”的训练

临床的感性认识是认识过程的低级阶段，思维是认识过程的高级阶段，临床思维就是运用概念去判断和推理的过程，要进行良好的临床思维训练，必须有扎实的“三基”。由于医学概念、理论有相对的稳定性，是科学思维的总结，是进一步认识实践的工具，因此，要求学生在见习前要预习，掌握基本理论和基本知识，见习时要求学生独立采集病史、体格检查和分析实验室检查结果，但学生往往只满足采集到的某一症状、体征，没有把他们的内涵和外延问清楚，例如只问及患儿有咳嗽，无询问咳嗽的特点:是否早晚咳嗽较多，是否痰多，没有进一步考虑究竟是肺内产生的痰还是脓涕;对于年龄小的患儿不会认真询问是否有百日咳样或犬吠样咳嗽。体检方面只注重局部的检查，没有全面的考虑;孤立地分析实验结果，而没有结合临床表现去分析。带教老师旁听，针对性提问，老师指出存在的问题，再逐一示范，然后要求学生用规范的医学知识总结，去伪存真，形成系统的临床概念。

三、以PBL教学为基础，运用归纳推理提出诊断

大量临床误诊病例调查表明，60%以上的误诊是由于医生思维缺陷所致，其中凭经验主观臆断的心理最为突出。所以要求学生学会客观地分析问题，避免先入为主的错误思维方法。

在实际临床中，很少患者的情况会与书本的描述完全吻合，主张以问题为基础的学习(Problem-based learning，PBL)方法来进行临床思维的教学，PBL教学方法是1969年由美国神经病学Barrows教授在加拿大McMaster大学医学院首次介绍与应用，经过40年的发展，已成为国际上广为流行的临床教学方法，并逐渐成为我国临床医学教育改革的一种趋势［4］，针对每个患者均要求解决以下问题:把采集的资料结合课本理论进行分析，先判断属于那一系统的疾病，然后考虑最可能的诊断是什么;诊断先考虑常见病，后考虑少见病或罕见病;先考虑器质性疾病，后考虑功能性疾病;先用一种病解释整个发病过程，实在解释不了，再考虑用两种(甚至三种)病来解释，要求学生独立分析归纳。

如一患者男孩，10岁，主要表现为咳嗽、咯血，应考虑呼吸系统、心血管系统和血液系统的疾患，结合心脏检查和血常规正常，则可基本排除心血管系统和血液系统的疾患;在呼吸系统中，支气管扩张、肺结核、特发性肺含铁血黄素沉着症及肿瘤都应考虑，如患儿血常规显示有小细胞低色素性贫血，则应初步考虑诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症［5］。

四、应用反思维法验证诊断

提出初步诊断后，如何证明该诊断是否正确或完整呢?这在临床和教学中常被忽视，很多教师也未能很好地贯彻这方面的教学训练。很多医学家认为，若没有养成否定自已初步诊断的“反思”习惯，则误诊的阴影就会纠缠不休，认为反证法思维可起到极其重要作用。

首先假设初步诊断成立，应用课本有关特发性肺含铁血黄素沉着症的理论去解释该患者的临床表现，若能完全解释，则该诊断成立;如有不能解释的临床现象，则可能不是单一的诊断，而是复合诊断或原诊断是错误的。其次若不能确立为特发性肺含铁血黄素沉着症，应作那些检查以有助于确诊呢?首先应该进一步了解患儿每次咳嗽气促发作是否与贫血相伴?其次要对该患者行痰液细胞学检查(年龄小的儿童可抽取胃液行该检查)，在痰中是否找到含铁血黄素细胞，若能找到该细胞，再加上胸片或CT结果，则诊断可确立。最后，若上述检查不能找到该细胞，则可应用诊断性治疗方法去证明。

五、临床处理的普遍性与特殊性

某一系统的疾病有其同一的处理原则，而某一特定疾病则有其特殊的治疗措施，因此要求学生应根据某一疾病的病因学、病理解剖学和病生学特点，系统地采用病因、对症和支持治疗。至于选用药物，要求选用相应最熟悉的药物。

六、重视完整病历书写，加深临床思维和疾病的认识

带教过程中非常强调要重视完整病历的书写，因为它能帮助医生全面地认识疾病、合理地思维，从而最大限度地降低误诊发生率。在2周半轮回见习中，要求每位学生至少要完成1份完整病历的书写。除独立询问病史、完整的体格检查外，更重要是临床思维的训练，要求学生综合分析临床资料提出诊断和诊断分析，并提出处理原则。教师详细阅评每份病历与评讲，并作为考评的成绩。

七、增加临床思维水平测试题目的份量来进行评价实施效果

考核是为了强化训练，在见习结束时进行转科理论考试，其中考题中的40-60%分值是临床常见病例分析，要求学生在一定时间内完成临床诊断与分析，使其临床思维水平有客观的评价依据。在转科考中，病例分析题获得良好者占82%。说明临床思维的多层次训练是卓有成效的。

在八年制的儿科见习中，教学大纲要求掌握的病种不少，在每种常见病的见习中，均进行严格的训练，经多次反复进行;而遇到疑难病例，也让学生先总结病例特点进行初步临床分析，使其临床思维得到初步建立，给学生提供一种方法性教学模式，学生在将来的学习和临床工作中，将会受益无穷。

［1］钟英强，踞华.现代教育技术在长学制医科学生的胃肠病学教学中的应用［J］.中山大学学报论丛，2006，26(12):158-160.

［2］钟英强，曾 燕，蔡凤间，等.在八年制医科博士生的消化内科见习中实行PBL教学方法与评价［J］.中国高等医学教育，2010，1:128-129，133.

［3］黄花荣.现代教育技术在儿科临床教学中应用的优势与隐忧［J］.中山大学学报论丛，2006，12，26(12):161-163.

［4］赵廷坤，康 白，史立宏，等.PBL教学模式对医学人才培养的重要意义［J］.中国医药导报，2008，5(24):130-131.

［5］麦贤弟，谢媛媛，黄花荣，等.糖皮质激素吸入治疗特发性肺含铁血黄素沉着症1例及随访报告［J］.中国当代儿科杂志，2003，12，5(6):543-544.