大承气汤治疗痔疮术后大便嵌塞的体会

毛 红

（四川省第二中医医院／四川省中医药科学院中医研究所，成都610031）

大承气汤治疗痔疮术后大便嵌塞的体会

毛 红

（四川省第二中医医院／四川省中医药科学院中医研究所，成都610031）

大承气汤；大榆嵌塞；痔疮术后；中医药疗法

1 用方心法

痔术后大便嵌塞属于便秘的范畴，多为中医“阳结”、“脾约”之证，为肠胃实热，燥屎内结所致。

痔疮术后由于卧床休息活动减少，进食少渣饮食等致生活、饮食习惯改变，加之惧怕排便时肛门疼痛而刻意控制大便等致湿热内生，郁久化热，热盛伤阴，而出现大便干结排出困难，甚者大便干硬嵌塞难于排出，为肛肠科常见并发症。临床处理，一般是作好预防工作，消除患者紧张情绪，让其正确认识和对待排便，鼓励适当活动并作腹部按摩，调节饮食。如在控制一天饮食和大便后即鼓励患者增加粗纤维食物，进食蔬菜、水果、红苕、玉米等食物，并养成一天一次大便的习惯，若大便干燥难解，一般可服用润肠通便药物，如扶正润肠丸（医院制剂）、麻仁丸。术后两天以上未解大便可用开塞露、肛泰栓放入肛内促其排便，必要时可经洗肠治疗。而对于术后大便干硬属阳明腑实的里实热证，则应用仲景的承气汤类或麻仁丸进行治疗可收立竿见影之效。仲景三承气汤均用大黄以荡涤肠胃积热而治阳明腑病，再椐其证候轻重而组方为大承气汤、小承气汤和调胃承气汤。大承气汤峻下热结为寒下的代表方，方中大黄泻热通便，荡涤肠胃实热为君药，芒硝助大黄之力软坚润燥而散结为臣药。两药相须为用，峻下热结而除燥实，再用枳实厚朴行气散结，消痞除满，以助硝、黄涤荡积滞泻热通腑之力。所以临床应用该方应以具有痞（心下闷实坚硬）、满（胸胁脘腹胀满）、燥（肠有燥屎，干结不下）、实（腹中硬满，痛而拒按，频转矢气或热结旁流）四证及舌红、苔黄或燥、脉实而应用。即当大便干硬嵌塞难解，证见痞满燥实的阳明腑实之里实热证时始可选用。仲景在《伤寒论》中用其所治证候有十九条之多，且对其用方宜忌均作了详细的论述。如仲景说：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热。手足絷絷汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”。又说：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不卧者，有燥屎也，宜大承气汤。病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤”。“阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初来硬，后必溏，不可攻之，若有燥屎者，宜大承气汤。”如此等等，均指出了大承气汤所主之证为燥屎内结，出现痞满燥实的阳明腑实证而用，而对虽然腹胀，大便初硬后溏燥实内结之证则不能用。若以燥实为主，肠中热结化燥为实而腹胀满痛，大便难解，脉沉实无痞满之证时则不用行气散结之枳实、厚朴而用大黄、芒硝为主的调胃承气汤，以缓下热结，所以仲景说“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤”又说“伤寒腹胀满者与调胃承气汤”。若以痞满为主的阳明腑实证，胸腹痞满，大便秘结，潮热或谵语，舌红，苔薄黄，脉滑数，燥实之证不显热结之证较轻则以小承气汤轻下热结，方中以大黄为君药，泻热通腑，再以枳实厚朴等行气散结，消痞除满，加速热结之排泄，此即仲景所说：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。”因此在临床运用中虽均属阳明腑实证，但有轻重之不同，应结合证候舌脉而辨证用药。正如《医宗金鉴》中说：“其治阳明腑病，虽均为可下，然不无轻重之分，故或以三承气汤下之，或麻仁丸通之，或蜜煎胆汁导之。”所以临床运用大承气汤必须是因实热积滞内结肠胃，热盛而伤津所致之证现痞满燥实的阳明腑实证方可使用，不能滥加应用。而仅以大便秘结、腹胀不显，以干硬粪便燥实为主要症状者，示舌红、苔黄燥、脉沉有力，则用调胃承气汤加减；若以腹胀痞满为主要症状的便秘，且舌红、苔黄、脉数者，可用小承气汤加减治疗。现将笔者在肛肠科术后应用大承气汤治疗痔疮术后大便嵌塞属痞满燥实证型的典型案例试举1例讨论如下，供同道参考。

2 验案举例

石某某，男，47岁，因患混合痔入院手术治疗。术后三天开始排少许水样便，时有腹痛，腹痛即便，一日2～4次，曾以腹泻给黄连素治疗。每天仍有少许稀便流出污染内裤。术后第九天查房见患者满头大汗在床上辗转难卧，躬腰抱肚跪在床上，痛苦不堪，询问病史患者述未解过一次成形大便。让其勉强平卧，见腹部膨隆臌胀，拒按，腹痛，虽然在第三天后开始大便但仅为水样便少许。阵阵腹痛，矢气或排少许水便后缓解，手足全身汗出，心烦，头昏头痛，述其这五天来已吃不下，睡不着，舌红，苔黄厚燥，脉弦数，查肛见直肠内燥结大便填满，手指亦难于弄破，当即抠出两块粪便硬块。根据病人情况其痞满燥实诸证俱备，故而辨证：阳明腑实，热结旁流。治法：泻热通腑，软坚润燥，益气滋阴。方药：大承气汤加味（生大黄15g，芒硝20g，枳实15g，厚朴15g，黄芪35g，火麻仁15g，肉苁蓉15g，白芍15g，甘草6g）。当即急煎一剂内服，同时用生大黄30g，芒硝30g，枳实15g，厚朴15g，白芍15g，甘草15g。煎水1200ml灌肠，嘱其先保留灌200ml卧床休息，两小时后侧卧再将所余1000ml全部灌肠。大约两小时后患者腹痛加剧，上厕不及即在病房解之，解出灌肠液和硬球状大便20余枚，其粪块质硬难出，击盆“叮当”有声。患者感觉无限轻松，但也疲惫不堪。第二天调整处方，生大黄9g，芒硝15g，枳实10g，厚朴10g，黄芪35g，火麻仁15g，肉苁蓉15g，白芍15g，甘草6g。继服一剂，巩固疗效。再次查房患者自述大便已自解、成形，基本正常，饮食尚可，腹胀痛已消除，舌红，苔黄白变薄，脉细数，此属脾气虚弱，热邪未尽，为防大便再干结和考虑到术后因大便难解而导致其体弱，再用麻仁丸和四君子汤加减健脾益气而润肠通便，方用火麻仁15g，郁李仁15g，杏仁10g，枳壳12g，肉苁蓉25g，白芍15g，黄芪35g，北沙参18g，生白术15g，茯苓15g，槐角25g，焦山楂15g，甘草6g。连服四剂后大便完全正常。

按语：仲景说“病人不大便五六日，绕脐痛、烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。”“若有燥屎者，宜大承气汤”。该病例痔疮术后已有九天未解大便，燥屎形成可想而知。脘腹胀满疼痛拒按，说明胃肠干燥，宿垢与燥热相搏，燥屎内结阻于肠道而腑气不通，故大便秘结，频转矢气，燥热上扰心神，故令烦燥，难卧，头昏头痛，阳明实热炽盛，迫津外泄，故而大汗淋漓，手足全身汗出，热盛伤津，燥实内结故而舌红苔黄燥，脉弦数，虽曾日解2～4次黄水稀便，实为燥屎结于肠中不出，迫津外出而自利清水，实为“热结旁流”，所以该病例仍为实热积滞内结肠胃，热盛而津液大伤所致。应于急下实热燥结。以存阴救阴，故方用大黄泻热通腑，芒硝助大黄之力而软坚润燥以散结，火麻仁、肉苁蓉润肠通便以滋阴，枳实、厚朴行气散结助通腑之力，黄芪补气扶正以防泻太过而伤正，白芍缓急而敛阴，甘草和中而缓急，诸药共奏泻热通腑、软坚润燥益气而救阴，再用大承气汤加味煎汤灌肠上下结合促使燥屎排出而救急，体现了“釜底抽薪，急下存阴”的治疗法则。

此外笔者认为，应用承气汤类治疗阳明腑实证之便秘应本仲景“若一服利，则止后服”的原则，即服承气汤类药后大便通利就应停药，不要再服，更不能久服峻下之剂，以免伤正，特别是大黄，蕃泻叶等含恩醌类之泻药，只能临时使用，不能长期服用。根据相关研究的报导，已证明久服此类药可使肠黏膜黑变而致癌变，而且还可导致结肠肌间神经丛萎缩致结肠传送无力而加重便秘。临床运用应慎重。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.06.052

1672-2779（2013）-06-0076-02

��张文娟

2013-03-03）