糖尿病患者骨折围手术期的处理

熊 苓,叶小群

(富阳市中医骨伤医院,浙江 富阳 311400)

糖尿病(DM)是骨折患者中常见的并存症之一,由于DM患者抗感染及组织愈合能力较差,而骨科手术常有植入物置入,一旦感染,保守治疗常难奏效,需再次性病灶清除甚至取出植入物,导致整个手术失败,后果严重。因此如何处理此类患者是骨科医师经常遇到的问题。自2008年3月至2011年2月,对我院收治的83例骨折并存DM患者进行手术,血糖控制满意,术后无并发症,效果良好。现报告如下。

一、资料与方法

1.临床资料。

本组83例,男51例,女32例,年龄36-85岁,平均65岁,既往明确诊断为糖尿病(DM)患者67例,病程 1个月-32年,均为2型DM,入院前曾行饮食控制及口服降糖药物治疗45例,血糖控制稳定;新诊断DM16例。诊断方法:入院时骨折时间不满一周者,检测空腹血糖(FBG)≥7.8mmol/L,骨折一周后再复查FBG≥7.8mmol/L可确诊为DM患者;入院时骨折时间超过一周,FBG≥7.8mmol/L,复查后核实即可诊断为DM[1]。83例DM患者入院FBG为 7.8-27.3mmol/L,平均(15.2±2.4)mmol/L,餐后血糖(PBG)13.1-30.5mmol/L,平均(18.6±3.7)mmol/L,尿酮体阳性17例。骨折类型:股骨粗隆间骨折41例,股骨颈骨折20例,股骨髁上骨折3例,胫腓骨骨折7例,腰椎爆裂性骨折4例,多发性骨折3例,肱骨骨折2例,骨盆骨折2例,踝关节骨折 1例,全部为新鲜骨折。合并其他内科疾病者:高血压36例,冠心病25例,慢性支气管炎10例,脑血管疾病8例。

2.围手术期血糖控制。

术前检查与处理。指导糖尿病患者进行严格饮食。既往应用药物或胰岛素血糖控制良好者继续用原药治疗,血糖控制不佳者改用胰岛素或增加胰岛素剂量。常规监测空腹和三餐后半小时血糖,空腹血糖控制在6.0-8.0mmol/L,餐后8.0-11.1mmol/L,稳定至少3天。同时注意采用预防和治疗DM并发症及合并症的措施。术前晚用短效胰岛素,术日因麻醉需禁食,故空腹不注射胰岛素,而是将6-8U胰岛素加入500ml 5%葡萄糖中,胰岛素滴速1.0-1.5U/h,根据术中血糖检测结果调整胰岛素剂量。

术中处理。(1)麻醉方式:下肢骨折采用连续硬膜外麻醉、腰麻、全身麻醉,上肢骨折采用臂丛麻醉、全身麻醉。(2)每隔1小时监测1次血糖,控制在7.3-13.8mmol/L,术中尽量采用平衡液等不含糖补液,若需用含糖补液,则以3-4g糖加入1U胰岛素比例给予。

术后处理。术后继续规范化运用胰岛素控制血糖,常规绘制血糖值曲线图,了解动态血糖变化,以便控制血糖。鼓励患者早期进食,术后常规应用抗生素5-7天,并同时进行CRP和ESR检测。伤口愈合拆线后改用口服降糖药,出院后继续定期检查和降糖治疗。

二、结 果

我院对83例患者进行1-3年随访,切口甲级愈合78例,5例术后发生感染,CRP和ESR检测呈上升趋势,有早期炎症,调整抗生素用量,其中有3例CRP和ESR检测下降,炎症消失,另外2例发生感染。经细菌培养,感染菌株为葡萄球菌,予以病灶清除,置管冲洗,换药等治疗,切口延期愈合。

三、讨 论

糖尿病是一种常见的内分泌疾病,可导致糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱,使骨骼系统内糖蛋白和Ⅰ型胶原合成减少,肾脏合成1,2,5-(OH)2-D3减少,肾小管对磷的重吸收减少,肠钙吸收也减少,最终导致负钙平衡引起继发骨质疏松[2],故关节病和骨折的危险性相对增高[3]。高血糖的不良反应可造成周围血管供血减少,白细胞和吞噬细胞的吞噬能力和趋化性减弱,蛋白合成能力降低致免疫能力下降,使切口易感染,同时成纤维细胞成熟和胶原合成受抑制,使切口不愈合或裂开[4]。DM常伴发心肌或神经系统损伤,使感染、心血管并发症和麻醉意外的发生率大大增加[5],伤口愈合亦受影响。因此,D M患者必须在手术前后严格控制以高血糖为主的代谢紊乱,积极治疗其他的合并症,注意防治DM可能出现的急慢性并发症,一致能够安全地进行手术,并保证术后切口的愈合。本组83例患者仅有5例切口愈合不良,表明我们采取的围手术期处理是正确的,其中重要的术前、术中及术后采用胰岛素控制血糖至基本正常水平,以抵消胰岛素缺乏对切口愈合的影响。

糖尿病骨折患者在围手术期治疗时应充分重视内科医师及麻醉医师意见,将手术分类并将血糖控制在相应范围内,且实施ESR和CRP指标观察和监测感染,从而使患者安全度过围手术期。经过良好的血糖控制,合理严格的围手术期处理,尽量缩短术前准备时间,可以使大多数DM骨折患者能够耐受复杂的手术方式和内固定物的治疗。

[1]刘新民.内分泌代谢疾病鉴别诊断学.第1版[M].北京:科学出版社,1990,86.

[2]Lorenz CH,Carolin CB,Shiv KS,et al.Osteporosis in patients with Diabetes mellitus[J].J bone Miner Res,2007,22(5):1317-1328.

[3]李蓬秋,张学军,林 敏,等.糖尿病患者血清酒石酸抗碱性磷酸酶活性测定及意义[J].中国糖尿病杂志,2000,8(1):49.

[4]刘 超.糖尿病围手术期处理的要点与意义[J].中国实用内科杂志,2008,28(4):253-256.

[5]Tao LS,Mackenzie CR,Charlson ME.Predictors of poetoperative complications in the patient with diabetes mellitus[J].J Diabetes Complications,2008,22(1):24-28.