苏州大学中外实习医生实习质量评价比较

李 蓓

(苏州大学附属第二医院,江苏 苏州)

一、研究背景及方法

苏州大学自2004年开始招收5年制临床医学专业留学生,至今共796人。学生主要来自印度、印尼、巴基斯坦,英语是他们的官方语言,采用全英文教学。学习分基础课程、临床课程与实习三个阶段,前两年为基础学习阶段,第三年和第四年为临床学习阶段,最后一年为实习阶段。具体的实习任务由苏州大学附一院和附二院承担。现在,2004级已经毕业一年多,据追踪回访,90%的人已通过了印度医学理事会(MCI)的考试,即将走上执业医师岗位。作为留学生实习医院的教学管理部门,我们应该进一步探索医院实践教学的质量。同时,对比本国学生的实习情况,互相取长补短,提高我校医学教育国际化进程。

本研究采用整群抽样的方法,于2011年5月8日至 6月8日对正在苏大附一院、附二院毕业实习的2006级国内、外临床医学专业所有本科生进行调查,国内实习生发放问卷304份,收回有效问卷298份,有效回收率为98%;外籍实习生发放问卷131份,收回有效问卷124份,有效回收率为95%。

二、结果与分析

(一)调查对象学习态度、动机。

根据资料,对中、外实习生在实习中最关心的问题、实习目的及择业原因作统计描述,实习中最关心问题包括:考研或MCI、毕业分配、实习质量,中国学生按以上顺序统计结果分别为:47.65%、40.60%、11.74%,外籍学生依次为:22.58%、0%、77.42%;实习目的包括:为今后打基础、复习考研或MCI、就业,中国学生按以上顺序统计结果分别为:15.77%、73.49%、10.74%,外籍学生依次为:53.23%、46.77%、0%;择业原因包括:有较高的地位收入、有风险可以挑战自己、为医救人是崇高的理想追求、应家人意愿、无奈之选,中国学生按以上顺序统计结果分别为:47.65%、26.17%、5.03%、19.46%、1.68%,外籍学生依次为:66.94%、25%、4.84%、3.23%、0%。

然后分别分析中、外实习生在实习目的、实习中最关心的问题、择业原因三方面是否存在差别,采用两独立样本的CMH检验,P<0.0001,结果均有差异。

(二)实习医院的教学资源。

针对实习医院的教学资源,问卷通过调查毕业实习生在实习医院的动手操作机会、参加实习专题讲座的情况,调查结果为多分类的有序资料。动手操作机会分为:足够、基本上够、相对欠缺、非常欠缺,统计结果中国学生依次为:14.09%、10.07%、43.29%、32.55%,外籍 学生依次为:1.61%、1.61%、14.52%、82.26%;讲座开展分为:每周一次、每月一次、偶尔一次、从来没有,统计结果中国学生依次为:65.77%、27.85%、6.04%、0.34%,外籍学生依次为:7.26%、13.71%、52.42%、26.61%。

采用非参数秩和检验比较中国学生和留学生总体的动手操作机会、讨论讲座开展的频率的总体分布位置是否相同。

分析结果显示:在动手操作机会、讨论讲座开展这两方面中,CMH检验两结果P值均<0.0001,说明中外实习生在动手操作机会的足够程度上的构成比不同,在讨论、讲座的开展频率上构成比也不同。同时,Kruskal-Wallis非参数秩和检验的结果显示:国内实习生操作机会多于留学生。但是从整体统计描述结果看,国内实习生有43%认为操作机会相对欠缺,33%认为非常欠缺,82%的留学生都选择非常欠缺,得出国内学生与留学生都面临缺乏临床动手机会的困境,而留学生的窘况更为严重。在医院对实习生开展的讲座、病例讨论方面,国内实习生所在科室开展这些活动的频率高于留学生的。同时统计描述结果显示:52%的留学生都选择偶尔一次,甚至还有27%的留学生选了从来没有,相比国内实习生66%可达每周一次,28%每月一次,可见实习医院针对留学生的讲座数量远远没有达到实习大纲的要求。

另外,对影响带教老师教学水平的因素进行了分析,国内实习生统计结果排在前三位的是:重视程度(72%)、备课是否充分(68%)、奖励政策(61%);留学生统计结果排在前三位的是:语言表达能力(81%)、带教方法(72%)、重视程度(69%),二者的差别可能是由于留学生需采用全英文带教,所以交流障碍是实践指导的最大难点。

(三)实习效果评价。

从问卷结果统计得出,对于病史采集能力,国内实习生28%达到熟练掌握、61%基本掌握、10%没有掌握、1%根本不会,可见,国内医学生经过实习绝大多数学生可具备此能力,相反留学生,仅19%熟练掌握、35%基本掌握、45%没有掌握、2%根本不会,达到一半的学生都未掌握如何采集病史。中外学生疾病诊断技能的掌握情况统计结果亦不容乐观,中外学生熟练掌握人数分别仅为:9%、2%。

(四)实习质量影响因素的多元逐步回归分析。

分别做外籍、国内实习生实习质量的影响因素分析,以病史采集能力、疾病诊断技能、科研能力、实习质量等级评分和为反应变量,以带教老师评分(X2)、学生床位比(X3)、师生比(X4)、病种数(X5)、操作机会(X6)、讲座讨论(X7)、实习时间(X8)为自变量做多元逐步回归分析,整体回归模型检验,F=218.02,P<0.0001,显示此回归方程具有统计学意义。这说明实习质量的高低与带教老师评分、师生比、操作机会、讲座讨论、实习时间有关,带教老师教学质量的评分越高、师生比越接近1∶1,操作机会越多、讲座讨论开展频率越高,实习时间越长,学生的实习质量越高。

三、讨 论

(一)国内与外籍实习生存在的共同问题。

1.职业价值态度不端正、医学人文精神的缺失。从结果看,国内实习生与留学生选择医生这个职业的原因极少数人考虑到救死扶伤的崇高理想。医学人文精神的缺失普遍存在于我国目前的医学教育中[1],现实的教育中有意或无意地割裂科学文化和人文文化,忽视对学生的心灵教化和人格的培养,违背了大学的根本理念和目的,制约了学校的产品—毕业生,使其素质和时代脱节[2]。实习医师在岗位实践当中,大多接受的是医师技术的指导以及经验的传授,却很少体会到医学文化的熏陶、人文精神的感化[3]。实践是反思的开始,传统医学教育实践中人文精神的缺失使医学实践的内在功能弱化、消失了[4]。他们执着地追求熟练的技巧和丰富的理论,缺乏对人文精神的崇尚,导致眼中只有“病”,而忽略了“人”;缺乏医德理论和角色规范的实践;缺乏在医疗服务中体会角色责任、理解现代医学模式的本义;缺乏在医疗实践中将人文关怀落实到每一个环节中去,真正做到敬畏生命、热爱生命[5]。

2.缺少临床动手机会。43%的国内实习生认为操作机会相对欠缺,33%认为非常欠缺,82%的留学生都选择了非常欠缺,而临床实习本身就是一个医学理论向实践过渡的过程,没有操作机会教学质量就是空谈[6]。近年来,苏州大学不断扩大招生,每年进入临床实习的学生增多,加上还有见习带教,实习生增多,每个病例进行示教的次数也增加,势必会影响患者的休息和情绪,以至于不少患者远远看见带教老师领学生到病房就“不辞而别”,且患者认为实习生问病史、体格检查对自己的疾病治疗没有帮助而不愿意配合实习生实习[7]。再者,医院规模的不断扩大,临床二级学科以下的越分越细,病种专业化程度不断提高,学生在有限的实习时间内实习的科室越来越少,动手操作机会与实习病种也相应减少。此外,现行医疗机制及执业医师法对实习医生的地位也没有明确定位,使实习生不能合法地从事医疗活动,医疗纠纷频繁发生使医院领导感到在医疗管理上如履薄冰[8]。因此,在实习教学方面不得不给予许多限制。在这样的实习大环境下,留学生加上本身语言交流、文化背景的差异,更加难受到带教老师和患者的信赖,更加没有实践机会。

(二)外籍实习生存在的其他问题。

1.基本技能不扎实。从病史采集和疾病诊断掌握情况结果看,外籍实习生基本临床技能不扎实。苏州大学医学留学生招生门槛低,没有严格标准的入学考试,导致生源质量参差不齐,很多学生基础知识薄弱,严重影响到他们对临床疾病的认识和理解[9]。

2.语言障碍。留学生认为最影响老师带教水平的因素是语言表达能力,他们的英语水平普遍较高,但医学专业词汇的掌握量有限,这在一定程度上影响着教师和学生之间的交流,另外仅有20%的留学生表示会主动询问患者病情,同时汉语又较难掌握,所以学生对汉语有畏惧感,也不感兴趣。这就直接导致留学生与患者很难沟通,不能获得直接的信息,对于临床医学这样一门需要实践技能很强的科学来讲,这一点毫无疑问是影响留学生实习效果的最大问题。虽然他们可能会一些简单的中文,但这对于病史采集与患者沟通是远远不够的。此外,教师或学生在旁的翻译工作虽然可以一定程度上解决这样的语言沟通障碍,但从以人为本的角度出发,留学生对于患者的人文关怀还是会因为语言的不通而削弱很多。

(三)实习质量影响因素。

实习质量影响因素分析结果可为苏大医学部今后的实习管理工作提供指导依据,有的放矢的加强主要影响因素的师资建设。扩招导致学生人数骤增,无疑给临床教师增加了巨大的工作负担,为保障带教教师教学质量不滑坡,以构建优秀的临床教师队伍作为毕业实习教学质量控制的关键。明确临床教师在毕业实习教学中的主导地位,采取加强教师基本功训练和派出优秀老师巡回指导,提高临床教学的师生比,加大教学奖励以及实行毕业实习导师制方式来加强临床实习教学,使医学生在毕业实习中能得到正规的、全面的培训[10]。另外,以加强和规范实习教学管理作为毕业实习教学质量控制的保证。严格制定和执行科室实习大纲,明确必须掌握的病房操作和常见疾病诊疗,定期开展病例讨论、科室小讲座,并认真记录,纳入学生出科考核的重要内容。

四、建 议

第一,学生没有救死扶伤的崇高理想,学校需要从学生入学开始,更多重视医学思想教育和德育教育,实习前期教育有必要引入医学社会学、患者心理学等有关课程。

第二,缺乏动手操作机会是影响实习质量的又一因素,除对学生全天开放“临床技能中心”、提供操作模型外,可安排学生急诊值班、夜班,获得更多实践机会,利用SP(标准化病人)开展情景教学,提高学生疾病诊断技能。

第三,留学生教学质量堪忧,应尽快建立明确的教学制度,加强教师的英语培训与留学生医学汉语培训,增加实习前汉语考核,不通过绝不能进入临床实习。留学生的教学大纲也不应完全照搬国内学生,建议多采用互动性强的教学方式、加大实践教学的比例。

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