加强临床医学生医患沟通能力培养的探讨

高 苹,吴小燕,夏 冰,雷 红,张 颖,陈慧芳

(武汉大学中南医院,湖北 武汉 430071)

医疗服务的过程就是医患交往、医患沟通和医患合作的过程。医患沟通是临床沟通的核心部分。临床实习是医学实践教学的主要形式,是医学生走向社会必须经历的一个阶段。有效恰当的沟通交流技巧是临床医学专业学生必备的技能,良好医患沟通能力的培养不仅关系到他们的成长,也与医患纠纷的发生以及和谐医患关系的构建密切相关。

一、医学生医患沟通的现状及分析

(一)医学教育模式重技能轻素质。

长期以来,我国的高等医学教育主要借鉴前苏联医学教育的模式,这种模式只注意医学生专业知识的灌输、职业技能的培养,而忽视综合素质的提高,包括医患沟通能力与服务理念的培养。学校很少在实习前给学生提供与患者接触的机会,也无相应课程及沟通技能的上岗前培训。医学生进入医院实习后的临床实习教学也常常忽略医患沟通能力的教学,主要强调临床医学知识的掌握和临床操作技能的训练,欠缺带教过程中对医患沟通能力的针对性启发、引导。

(二)医学生面临角色转换缺乏自信。

患者患病往往有精神、家庭、社会等因素的参与,更多的患者不仅需要治疗疾病,更需要得到人文关怀,而医学生在刚刚步人临床实习阶段,由于社会角色的转换,面对复杂的医患关系时往往显得无所适从。很多医学生缺乏与病人沟通的心理准备,对医患关系认识不深,法律意识和风险意识不强,在医患沟通技巧上缺乏应对策略,与病人交往中普遍存在缺乏自信,常常表现为胆怯拘谨、紧张焦虑等状态。

(三)医患矛盾尖锐,医患关系紧张。

随着医疗活动法制化建设的加强,患者的维权意识也逐渐加强,患者对医疗方案的知情同意权、对各种检查的选择权等已成为医疗活动中的一项重要内容。很多患者,对医学实习生缺乏信任感,不愿意和实习生进行沟通,更不愿意接受实习生的临床操作。不良的医患关系除了对疗效和实习效果造成不良影响外,还大大增加了实习医生的心理压力,增加了沟通的难度。

二、加强医学生医患沟通技能培养的必要性和重要性

(一)适应新医学模式改变的需要。

随着医学模式由生物医学模式向社会一心理一生物医学模式的转变,以往的以疾病为中心的医患关系正向以病人为中心、以健康为目的的服务关系转变[1]。世界医学教育联合会在福冈宣言中指出:“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣(同情)应该视作与技术不够一样,是无能力的表现[2]。“沟通技能”是全球医学教育最基本要求(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education,GMER)7大领域之一[3]。美国中华医学基金会(China Medical Board of New York.Inc.,CMB)指出的国际医学教育七项基本要求中就有一项就是“交流技能”。我国在2003年制定的《临床医学专业本科教学基本要求》中提到:临床医学生毕业时能达到具有有效与病人沟通的能力,准确获取病史所有方面信息的能力(包括社会经济状况)[4]。

(二)临床实习顺利开展的基础。

医学是一门实践性很强的学科,课堂教学中的基本理论、基本知识、基本技能必须在临床实践中得到验证、掌握与提高。医学生必须参加大量的医学实践,才能在医疗实践中不断增长自己的才干,提高操作技能和临床诊治能力,满足信息社会对高素质创新型医学人才的迫切需求。而患者是影响医学生临床实习的关键因素,能否与患者有效沟通进而取得患者的信任与合作直接关系到实习的过程及效果。良好的医患沟通不仅能让患者更好地配合医疗活动,还能使医生更全面地了解患者的病史,做出准确的诊断和及时的治疗。当前医患之间出现信任危机,患者自我维权意识越来越强,愿意配合临床实习教学的患者越来越少的情况下,加强医学生医患沟通技能培养尤显重要。

(三)减少医疗纠纷的有效途径。

有关资料显示,近些年来,医患纠纷增长迅猛,但由于医疗事故造成的仅占3%左右,绝大多数纠纷源于医患沟通不够或医疗服务过程中的不足。一项关于医患关系紧张的调查表明,48%的医生认为医患关系紧张原因在于沟通太少,50%的病人认为是缺少沟通。医患不能沟通就无法相互理解,医患之间就容易产生对立的情绪。尤其是实习生临床经验缺乏,技术操作不熟练,甚至需反复操作,容易造成患者痛苦,如事先不进行良好的沟通,会使患者觉得自己被当做“实习标本”,导致患者及家属的不满及反感情绪,进而引发医疗纠纷。因而,加强医患沟通也是消除或缓解医患纠纷的有效途径。

三、加强医学生医患沟通技能培养的途径及方法

(一)开设相关课程。

西方医学院校非常重视对医学生进行医患沟通能力的培养,医患沟通技能教育在西方国家的医学院校中已有较长的历史。他们通过开设医患沟通系列课程,传授医学生医患沟通的知识和技能。例如,在美国的医学院校普遍开设了与病人沟通、医患沟通的艺术等课程;在英国的许多医学院校有医患沟通、医生与病人相处的能力及情商教育等课程。而我国尚未在医学院校开设医患沟通教育系列课程,试点的高校仅仅开设了医患沟通学等少数课程。大多数医学院校只是在“临床技能”中讲授“问诊技巧”时,或在一些导论性课程中,才涉及到如何与病人沟通的的教学内容,讲授的内容非常有限。因此,必须把医患沟通教育融入医学院校的教育教学体系,对原有的教学计划进行适当的调整,开设与病人沟通等课程,培养学生沟通能力和人文素养,力求在临床实习之前给实习医师强化医患沟通的意识。

(二)拓展岗前培训内容。

在学生进入临床前的岗前培训中,增加医患沟通技能相关培训内容。除熟悉医疗保护制度、病历书写制度、三级查房制度等临床规章制度外,还要讲授或要求学生自学《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、医疗保险制度等法律法规,了解“举证倒置”等概念和意义。要让医学生明白,医患关系是医疗人际关系中最主要的关系,与病人是否能良好沟通,关系到医疗服务质量,关系到诊断的正确性、治疗的有效性和病人的满意度。沟通技巧也充分体现了医生的诊疗水平。要鼓励医学生,树立信心、提高技巧,培养良好的医德医风,尽快完成从学生到医生的角色转换,适应临床工作和学习,从一开始接触病人就要注意防范医疗纠纷。通过上述培训内容,使学生增强服务意识,强化医疗法制观念,尽快完成从医学生到临床医师的角色转换,适应临床工作和学习,防止医疗纠纷的发生。

(三)注重临床带教,加强实际沟通。

拥有扎实的理论基础是与患者沟通的前提。医学是一门实践性很强的科学,临床实习阶段必须在培养学生坚实理论的基础上,重点加强临床实践能力的培养。临床实践能力不仅包括医学基础知识和临床技能的实际应用,更重要的是,医学伦理、职业价值观、对生物—心理—社会医学模式的理解和医患沟通技能等的培养。医学生进入见习或临床实习阶段以后,往往注重对一些疾病的症状体征的观察和对基本操作的观摩学习,忽视医患沟通。因此,教师在传授专业知识的同时,应重视医患沟通能力知识的传授,将培养医学生的医患沟通能力渗透到每一天的临床教学中。教师在临床带教时要突出医患沟通技能的重要性,言传身教,不断更新自己的教学思维习惯,充分利用门诊教学与床边教学,注重临床带教教师对实习医师的实践教育。教学方式可以不拘泥于单纯讲解,可采取切实有用的授课方式,如经典案例分析、专题讨论、角色模拟等。

(四)建立监督考核与效果评价机制。

病史采集的过程实质上就是医患交流、沟通的过程。自2004年以来,美国执业医师考试(United States Medical Licensing Examination,USMLE)就是通过标准化病人(Standardized Patients,SP)病史采集的过程考查考生人际沟通和交往技能。SP指那些经过标准化、系统化培训后,能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。评价内容包括态度(自我感知的态度、对技能重要性的认识)、知识、技能(面谈技能、交流技能、告之坏消息)和素养(职业压力、同情)。近些年,国内医学院校也逐渐开始重视对医学生医患沟通能力的培养及评价,已开展SP或客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)。OSCE是一种国际上较为流行的对临床医学生、低年医生进行临床能力考核的一种方面。通过采用多站式考核方式,采用标准化病人、虚拟病人、计算机等手段,公正、客观地评价应试者的临床技能。但我国在这方面起步较晚,因而非常有必要建立一套系统、科学、客观的符合我国国情的临床沟通能力评价指标体系。建立监督考核与效果评价机制有助于有的放矢的培养医学生和促进医学生学习沟通技巧,是提高培养质量的重要环节和基本保证。

总之,在重视医患沟通教育的前提下,探索科学而可行的教学方法与评价体系,是高等医学教育改革和发展的重要内容,也是构建和谐医患关系的重要保障。

[1]潘永惠,赵庆杰,李 芳,等.临床医学专业学生医患沟通能力培养探析[J].中华医学教育杂志,2007,27(4):74-76.

[2]Epstein RM,Hundert EM.Defining and assessing professional competence[J].JAMA,2002,287:226-235.

[3]Schwarz MR,Wojtczak A,Stern D.The outcomes of global minimum essential requirements(GMER)pilot implementation in China[J].Med Teach,2007,29(7):699-705.

[4]孙宝志.临床医学专业本科教学基本要求[M].北京:北京大学医学出版社,2003.3.