孙伟教授诊治难治性尿路感染经验

王跃娟 朱玮玮 刘 琼 孙 伟

（南京中医药大学附属医院江苏省中医院肾内科，南京210029）

孙伟教授诊治难治性尿路感染经验

王跃娟 朱玮玮 刘 琼 孙 伟*

（南京中医药大学附属医院江苏省中医院肾内科，南京210029）

众所周知，尿路感染是临床常见病、多发病，但却以反复发作的、缠绵难愈而让病人痛苦不堪，让临床医生望而生畏。江苏省中医院孙伟教授从事临床工作27余年，对本病治疗颇有心得。本文主要着重于介绍其关于“难治性尿路感染”的经验及体会，具体主要包括病名的提出、诊断要点、特殊类型介绍、中西医治疗体会等方面。其中，中西医治疗体会里面又包括治疗窗的提出、基础治疗、中医辨证施治等诸多方面，内容详尽、夯实，以飨同道。

孙伟；难治性尿路感染；经验传承；诊断要点

尿路感染一直是困扰广大患者的“隐形”祸首之一，反复发作，患者多痛苦万分，却难以启齿。全国中医肾病医疗中心江苏省中医院肾内科孙伟主任从事肾科临床工作27余年，积累丰富经验，治疗尿路感染，尤难治性尿路感染，效果甚佳。此整理孙师诊治难治性尿路感染的经验及体会如下，以飨同道。

1 “难治性尿路感染”病名的提出

尿路感染属于肾科临床常见疾病，女性患病率高于男性，患者症状或检查异常持续存在，系统治疗亦难以奏效；长期不愈者，后期甚至可能出现慢性肾功能不全、尿毒症等，严重影响人群的健康，使病情复杂化和难治化。

2 诊断要点

①尿路感染的临床症状和（或）红、白细胞尿；②连续三次清洁中段尿培养均为同一菌落计数≥105／ml；③病程持续存在3月以上且规范治疗6周以上仍有上述第1、2条中的一项或二项。其诊断应分析尿路感染是否成立、上尿路感染还是下尿路感染、复杂性还是非复杂性、造成难治性的原因分析及肾功能损害与否等诸多方面内容。

3 特殊类型

根据解剖部位分析，主要包括尿道炎、膀胱炎、输尿管炎和肾盂肾炎四大类型，现提出以下几种特殊临床类型：

3.1经行尿感与尿道解剖的生理特点、月经期尿道周围局部刺激、经期卫生（特别是月经用品的清洁和消毒）等相关。

3.2妊娠期尿感由于雌激素分泌增多，使尿道周围菌丛改变及局部免疫力降低，还可引起输尿管平滑肌张力减低，蠕动减弱；在妊娠后期宫体膨大压迫输尿管及膀胱，导致尿流不畅，这些因素均可使妊娠期尿感发病率增加。

3.3绝经期尿感妇女绝经后天癸枯竭，肾气渐虚，自身免疫力逐渐下降，尿路局部抵抗力减弱，易发生泌尿系感染。

3.4老年人尿感老年人全身情况虚弱，免疫功能低下，正不胜邪，肾脏及整个泌尿道发生退行性变，尿路黏膜防御机制减退，加之如无力性膀胱，排尿反射障碍，残余尿量增多，致使膀胱内压增加，黏膜毛细血管血流减少，局部抗菌力减弱，易招致感染。

3.5复杂性尿感常见于尿路有器质性梗阻（如结石梗阻）或功能性梗阻（如膀胱-输尿管反流）、尿路有异物存在（如结石、留置导尿管）或有肾实质病变（如多囊肾、糖尿病肾病、肾移植）等。

3.6男性尿感从总体上来说，男性尿感的发病率虽较之女性为低，但并不罕见。中年后男性尿感的病例渐增，在老年（65岁后）则与女性发病率大致相等。其比例增加的主要原因是细菌性前列腺炎和前列腺肥大。一般认为，男性尿感是一种“并发病”，即内源性菌丛借宿主泌尿道的结构、功能异常，致防卫能力削弱而发病。

3.7无症状性细菌尿可由症状性尿感演变而来，即症状性尿感自然或经治疗后症状消失，而仅留有细菌尿，并可持续多年；也可无急性尿感既往史；此外，在尿路器械使用后发生的和在慢性肾脏病的基础上发生的尿感，常常无明显症状。

4 中西医治疗体会

4.1中西医治疗的比较很多病人发现，向抗生素求救并不一直都是杀手锏。这是因为，一方面，抗生素只对一部分尿路感染有效；另一方面，如果长期用药，在其他疾病中出现的抗生素耐药问题，也一样会对尿路感染病人发难。与西医治疗不同，中药治疗不以杀菌为主要手段，而是通过辨证施治来达到治愈病症的目的，既能抑制病原微生物，又能够提高人体局部或全身免疫力，调理、改变尿路黏膜局部的内环境，也可以间接促进人体自身恢复，缓解病情。

4.2“治疗窗”的提出

4.2.1西医“治疗窗”若患者尿路刺激症状突出，全身症状（如发热、腰痛等）重，病情较急，而无明显抗生素禁忌症，可根据药敏试验选择敏感抗生素规范治疗，必要时可两种以上抗生素联用。盲目依靠经验选择抗生素往往收效欠佳，且增加耐药几率，而药敏结果回报前和使用抗生素同时联合中药辨证施治则疗效肯定，复发率下降。

4.2.2中医“治疗窗”若患者尿路刺激症状、全身症状较轻或无，或耐药情况较重，或基础条件差，存在抗生素使用禁忌症，或复杂性尿路感染，存在尿道结构异常等，或发病人群为老年人或经期、妊娠期及绝经期妇女等，均建议以中医药辨证治疗为主，提高人体局部或全身免疫力，调理、改变尿路黏膜局部的内环境，从而发挥治疗作用。

4.3基础治疗及时纠正诱发或加重因素，并排除尿路梗阻、尿路畸形或结构异常等可能。若伴有糖尿病、慢性盆腔炎、慢性附件炎、脑血管意外、前列腺增生、使用免疫抑制剂的相关疾病、膀胱肿瘤术后等基础疾病者，应积极治疗原发病和基础病。

4.4中医辨证施治

4.4.1中医病名认识“淋”之名始见于《内经·六元正纪大论篇》，称之为“淋閟”。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”，是对淋证临床表现的早期描述。

4.4.2病因病机本病病机总属本虚标实，肾虚湿热。淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚，而由实转虚；如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证。病位在膀胱与肾，且与肝脾有关。

4.4.3遣方用药益肾清利法是治疗难治性尿感的大法，益肾即维护肾气、扶正固本、避免触发因素，清利即清湿热、利小便（控制感染、祛除病原体等），从而共同起到祛除感染源、增强免疫力的作用。

基本方：生黄芪30g，潞党参15g，炒白术15g，淮山药15g，法半夏12g，苏梗12g，虎杖20g，金钱草15g，车前草15g，泽兰泻各15g，荔枝草30g，石韦20g，鹿衔草20g，猫爪草20g，厚杜仲20g，怀牛膝15g。

方解：方中生黄芪益肾健脾、利水消肿；潞党参、炒白术补气健脾、燥湿利水；淮山药益气养阴、补脾肺肾，它药性平和补而不腻，补而不滞；法半夏、苏梗祛湿化浊；石韦以通淋为主，车前草以渗湿解毒见长，虎杖、金钱草清热见长，泽兰泻利水通淋，六药伍用，既可增清热利尿通淋之效，又能添祛湿除痹之功。猫爪草、鹿衔草、荔枝草补肾、清热、祛湿，益肾与祛邪相结合。怀牛膝、厚杜仲补肾强筋、引火下行。

组方特点：诸药共奏益气扶正、健脾补肾、清热利湿之效，恰难治性尿感湿热互结、肾气亏虚之基本病机。全方扶正祛邪并举，扶正不留邪，祛邪不伤正。

现代药理：①利尿消肿，促进水钠排泄，改善临床症状；②抑制病原菌，减少炎症介质抑制炎症反应；③调节或增强免疫功能，改善和保护肾功能。

随证加减：偏重肾阳虚；加仙灵脾、菟丝子、鹿角胶、巴戟天等；偏重肾阴虚：加太子参、细生地黄、制首乌、山萸肉、旱莲草等；偏重肾气虚：加狗脊、川断等；偏重湿热：蒲公英、白花蛇舌草、茜草、苦参等；有血尿：荠菜花、青风藤、仙鹤草、茜草、槐花、景天三七等。

4.5预防和护理①调节情志，保持心情舒畅；②增强体质，提高机体防御能力；③多饮水，勤排尿（2-3小时排尿1次），是最实用和有效的预防方法；④经常注意阴部的清洁，不能憋尿；⑤选择透气性好、吸湿性强的纯棉内裤，做到每天更换；⑥尽量避免使用尿路器械，如必要留置导尿管，必须严格执行有关护理规定；⑦宜食清淡、富含水分的食物，忌辛辣刺激食物，忌食温热性食物，忌烟酒；⑧对于妊娠晚期合并急性肾盂肾炎的患者，应采取侧卧位，或轮换体位减少妊娠子宫对输尿管的压迫，使尿液引流通畅。

Th e Realiza tio n on t h e Dig no sis an d Tr eat men t o f Re f r ac t o r y Urin ar y b y Pr o f e s s o r Su n Wei

Wang Yaojuan Zhu W eiw ei Liu Qiong Sun W ei
（Jiangsu Province Hospital of TCM，210029，China）

As we know，urinary tract is a kind of common and frequently encounted disease，but it attacks so recurrently and is inseparablely incurable，which makes patients painful and doctors fearsome.Professor Sun Wei，who is hand of such disease，has been working on clinical medicine for twenty-seven years.This paper is important in introducing his experience and realization about“refractory urinary tract”，and mainly includes raising of the disease’s name，the highlights of dignosis，the recommendation of unusual types，the treatment of Traditional Chinese Medcine（TCM）and Western Medcine，which also includes the proposing of treatment window，basic treatments，determing the treatment based on differentiation of sympotoms and signs in TCM.The content of this paper is detailed and complete，which would be shared by every doctor.

Sun wei；Refractory urinary tract infection；Dignosis and treatment；Realization

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.08.065

1672-2779（2013）-08-0095-02

韩世辉

2013-03-20）

*通讯作者