结合临床操作技能的继续医学教育新方法之实践与探索

薛寒冰 龚帅 戈之铮

结合临床操作技能的继续医学教育新方法之实践与探索

薛寒冰 龚帅 戈之铮

目的 传统继续医学教育模式具有诸多弊端, 尤其是涉及与操作技能相关的内容。作者拟在学习内镜下高新诊断技术中应用一种新型教学法, 并评价其教学效果。方法 将本院内镜中心12名消化内镜医师根据诊断和操作经验, 平均分为A、B、C三组, 其中A组为常规内镜操作经验<5年者, C组为对基于NBI-M技术的内镜诊断经验>5年者, B组为介于两者之间。通过比较不同经验组医师接受新型教学法前后对于掌握内镜下诊断高新技术的准确性和观察者之间的一致性, 并进行统计分析。结果 采用新教学法教学后, A组及B组医师对于NBI-M诊断食管疾病的准确性均有大幅提高(A组由47.4%→84.2%, B组由55.9%→92.8%), 并且B组医师通过学习后, 可以达到与C组医师几乎相当的诊断水平(92.8% VS 93.4%)。对于同组内不同观察者之间的一致性, 通过新教学法后, 也达到了较好的水平(A组, κ值由0.24→0.68；B组, κ值由0.43→0.76), P值均<0.05。结论 作者设计的新型教学法在消化内镜医师学习内镜下诊断高新技术中取得了非常理想的教学效果, 对今后进一步改革临床教学法和进修医师的继续医学教育方法具有重要意义。

临床操作技能；继续医学教育；新方法

近二十年来, 消化内镜诊疗学已逐渐成为现代医学中发展很快、渗透性很广和实用性很强的新兴学科之一, 其快速、直观的诊断方式, 即时活检甚至镜下治疗的广泛开展, 使得消化内镜成为消化内科发展的支柱和标志, 其诊疗技术水平的高低直接关系到消化内科的整体水平［1］。消化内镜从最初的胃肠镜发展到目前的小肠镜、超声内镜、胶囊内镜、放大内镜、共聚焦内镜等, 技术的变革使得消化内镜诊疗工作应用范围越来越广泛, 操作越来越复杂,同时也增加了并发症的风险。在当前医患矛盾加剧的情况下, 为了快速、规范化地提高消化内镜医师诊疗水平, 中华消化内镜学会也在全国开展各种学习班和学术交流活动［2］, 但是面对飞速发展的内镜技术, 传统教学方法显然不能满足教学要求。

医学生、硕士生甚至博士生毕业后都要不断接受继续医学教育。目前, 我国消化内镜医师多是在上级医师指导下“自学练习”或者是通过进修学习以及医学继续教育学习班的形式来获取消化内镜诊疗知识。传统继续医学教育多为“师傅带徒弟”或“大班授课式”模式, 学生往往被动接受知识, 主观能动性较差。且传统模式注重书面知识, 教材内容枯燥乏味, 缺乏实践练习, 不能紧跟学科最新动态,大大影响了学生的学习热情和兴趣, 从而使教学效果大打折扣。为了探索更加完善的教学方法, 作者在本院消化内镜医师学习内镜下诊断高新技术中应用一种新型教学法, 并评价其教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本内镜中心12名内镜医师,按照内镜操作及对食管疾病诊断经验分为三组, 每组4名：A组, 常规内镜操作及诊断经验5年以下的内镜医师；B组, 常规内镜操作及诊断经验>5年的内镜医师, 但缺乏对于诊断食管疾病相关的窄带成像技术(narrow band imaging, NBI)结合放大内镜以及乳头内毛细血管袢(intrapapillary capillary loops, IPCL)知识的经验；C组, 窄带成像技术结合放大内镜操作诊断经验>5年的内镜医师。

1.2 新教学法实施方案 由C组医师分别带教A组和B组医师, 进行总时间为100 min理论教学和60 min的实践教学。理论教学课程内容包括NBI结合放大内镜高新诊断技术的原理和原则(20 min), IPCL结构与食管病变浸润深度及良恶性关系(40 min), NBI诊断食管疾病(肿瘤性与非肿瘤性)标准图谱学习(40 min)。实践教学内容包括现场操作演示(40 min)以及提问与讨论(20 min)。

1.3 考核及评价方法 选择2011年1月～2012 年1月于上海交通大学医学院附属仁济医院消化内镜中心就诊可疑或确诊食管疾病患者, 所有患者均接受由C组医师操作完成的常规白光内镜(conventional endoscopy, CE)及NBI+放大内镜(NBI with magnification, NBI-M)检查, 并行靶向活检, 病理结果明确诊断, 所有图片均以JPEG格式完好保存于工作站。由本内镜中心主任于工作站中挑选质量较好并且涵括IPCL所有类型典型病种的图片共76张, 其中白光内镜图片38张, NBI-M图片38张(肿瘤性病灶28张, 非肿瘤性病灶10张)。所有图片被随机排序, 并在新教学法实施前由三组医师各自独立阅片, 并进行诊断。新教学法实施完成后, A、B两组医师再次对76张图片进行阅片诊断。所有医师对于包括患者性别、年龄、临床诊断、内镜及病理诊断等资料均不知晓。

1.4 统计学方法 所有结果采用统计软件SPSS 16.0进行统计分析。A、B两组教学前后诊断准确性差异的比较采用McNemar检验, 三组教学后诊断准确性差异比较采用Fisher精确检验法。各组内观察者之间一致性采用κ检验, κ≥0.75时表示两者一致性较好, 0.4<κ<0.75时一致性一般, κ≤0.4时表示两者一致性较差。P<0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组诊断准确性比较 A组中, 新教学法实施后, 内镜医师对于CE及NBI-M诊断准确性均大幅提高(CE, 42.1% VS 58.6%；NBI-M, 47.4% VS 84.2%, P<0.001), 但是仍低于C组医师(CE, 58.6% VS 69.1%；NBI-M, 84.2% VS 93.4%；P<0.05)。B组中,内镜医师对于NBI-M诊断准确性较教学前显著提高(55.9% VS 92.8%), 接近C组医师93.4%的水平, 并且两者差异无统计学意义(P=0.822)；而在CE内镜中, 教学前后诊断准确性差异无统计学意义(67.8% VS 68.4%, P>0.05)。

2.2 观察者间一致性 C组中, 不同观察者之间对于NBI-M、CE诊断食管疾病的一致性均较好(NBI-M, κ=0.84；CE, κ=0.77)。经过新教学法后, A组和B组不同医师对于NBI-M诊断一致性均较学习前显著改善, 其中A组κ值由0.24提高为0.68, B组κ值由0.43提高至0.76, P值均<0.05。然而对于CE内镜而言, A、B两组医师学习前后, 观察者间一致性均未明显改善(A组, 0.112 VS 0.24；B组, 0.56 VS 0.65, P>0.05)。

3 讨论

现代医学之父William Osler爵士曾说“医生应该证实柏拉图所言的真谛——学习是一项终身事业”。医学学科因其特殊性, 要求从医者不断提高自身知识和技能, 甚至终身学习。与国外相比, 我国尚无完善的全国规范化的毕业后医学教育制度［3］。而规范化住院医师、专科医师的专业培训是毕业后医学教育的重要组成部分, 是临床医师培训的重要阶段和临床医疗技术骨干培养的主要途径。目前北京、上海等城市已开始试点住院医师规范化培训及专科医师培训, 对于建立健全适应全国推广的医学教育模式, 统一医学教育学制, 对深化毕业后医学教育体制改革具有积极意义［4］。

消化专科属于医学科学发展中的亚专业, 为三级学科, 被认为是毕业后学历, 即医学继续教育课程。而由于学科越分越细, 消化内镜诊疗学可能从消化专科分出, 成为超亚专业, 即四级学科, 尤其是涉及影像和操作技能内容, 更进一步加大了相应教学难度。而在全国各中小医院, 消化专科医师的培训主要依靠选送至各相关教学医院消化科进修学习, 为期数月至1年, 层次不尽相同［5］。如何更快、更好地对毕业后消化专科医师尤其是消化内镜医师进行继续医学教育, 已成为医学教学中的热点问题。近年来, 越来越多临床医学院和中心不断将诸如引导式教学、“基于问题学习”(problem based learning, PBL)教学法、多维度教学等新型教学模式引入临床教学［6］。本内镜中心常年接受来自全国各地的消化内镜进修医师, 在消化内镜诊疗知识继续医学教育方面积累了丰富的教学经验。尤其是近年来, 将PBL教学法应用于消化内镜教学, 取得了较理想的效果。为了探索更加完善, 效果更加明显的教学法,作者设计进行了此次研究。

本研究中, 作者根据当前消化内镜新技术, 设计了一种新型教学法, 包括理论和实践教学两部分。理论部分采用多种方式相结合, 包括PPT授课、图谱研习、视频教学等。实践部分则由经验丰富的高年资医师手把手教学, 学生将理论教学中学习到的知识即刻运用, 有助于加深对新知识的理解和记忆。最后, 集体讨论部分, 既有层次相同初次学习新知识的医师, 又有经验丰富高年资医师, 可以使讨论更全面, 涵盖不同层次医师的学习需求。本新型教学法的另一特点是总教学时间短, 不仅适用于进修医师的学习, 也适用于在继续医学教育学习班中开展应用。研究结果显示, 通过此新型教学法, A组和B组不同层次医师对掌握食管疾病内镜下高新诊断技术的准确性均大幅提高, 并且B组医师通过学习, 可以达到与C组医师几乎相当的诊断水平。说明, 对于具备一定内镜操作及诊断经验的消化内镜医师, 作者设计的新型教学法, 可以大幅缩短他们学习新知识的时间, 并减少与经验丰富的消化内镜医师的诊断差异性。此外, 通过学习, A、B两组医师不同观察者之间诊断一致性也得到了较大改善。而传统消化内镜医师学习内镜下诊断多依赖其经验, 虽然业界已出台统一诊疗规范, 但是不同层次医师间诊断具有较大差异性, 我们的新型教学法可以在较短时间内大幅提高不同医师间诊断的一致性, 可以有效地减少漏诊、误诊率。因为, 根据我们的研究结果, 建议此种基于影像学和实际操作技能培训的新型教学法也可在其他消化内镜中心甚至基层医院推广, 为快速、规范化培养消化内镜医师掌握内镜下诊断新技术具有重大价值, 并且可以将此法延伸至胃部疾病、结直肠疾病甚至整个消化道疾病的各种操作技术的培训之中。

综上所述, 作者设计的新型教学法在消化内镜医师学习内镜下诊断高新技术中取得了非常理想的教学效果, 对今后进一步改革临床教学法和进修医师的继续医学教育方法具有重要意义。

［1］杨均, 陈东风.提高消化内镜培训质量的综合措施及临床实践.重庆医学, 2011, 40(15):1547-1548.

［2］于中麟.消化内镜医师的培养进修教育的思考.中华消化内镜杂志, 2005, 22(5):295.

［3］白岚, 蓝琳, 张亚历.国内外消化科医师的继续教育模式比较及思考.全科医学临床与教育, 2004, 2(1):53-55.

［4］邢丽娜, 李琦, 彭文, 等.上海市住院医师规范化培训体制改革的调查研究与思考.西北医学教育, 2012, 20(6):1156-1159.

［5］杨云生, 令狐恩强.现阶段消化内镜医师的进修教育与培训方法.中华消化内镜杂志, 2008, 1(8):46-47.

［6］陈斌, 李培武, 黄烈平, 等.以问题为基础的学习教学法在消化内镜教学中的应用研究.实用医技杂志, 2011, 18(4):427-428.

200127 上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科/上海市消化疾病研究所

戈之铮 E-imal：gongshuai0920@gmail.com