改良兰氏法合并腭帆提肌重建修复腭裂的临床研究

李海如 吴蕾 华春清 张涛 唐梦霓

先天性腭裂是口腔颌面部发育畸形最为常见的疾病, 常与唇裂并发, 其腭部裂开的发生造成构成语言的器官—软腭不能完成腭咽闭合, 出现语言不清, 给患者的学习、生活、社会交流和心理带来严重影响［1］。目前手术仍然是先天性腭裂最主要的治疗手段。由于手术既要达到恢复患者语言功能的目的, 又要尽量避免手术并发症的发生, 以及避免严重创伤对患者颌面骨发育的影响。因此手术方法的选择就非常重要。江苏省盐城市第一人民医院口腔科自2009年1月起应用改良兰氏法合并Sommerlad腭帆提肌重建术对208例腭裂患儿进行功能性修复,与传统的二瓣法相比, 不仅创伤小, 且术中、术后并发症也大大减少。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组208例腭裂患儿中, 男112例,女96例, 年龄11~40月, 平均23月。单侧完全性腭裂101例, 双侧完全性腭裂9例, 硬软腭裂64例,软腭裂21例, 悬雍垂裂13例, 其中131例伴有唇裂,均已在3~8月修复。

1.2 手术方法 208例患儿手术方法均采用兰氏法合并Sommerlad腭帆提肌重建术, 根据裂隙的宽度、咽腔大小、软腭形态特点灵活改变手术方式, 其中软腭一侧或两侧发育不良36例, 均利用反向双Z瓣交叉法延长软腭。单侧完全性腭裂101例中, 一侧断前蒂26例, 其余两侧均不断前蒂；双侧完全性腭裂9例中, 一侧断前蒂3例, 双侧断前蒂2例, 4例两侧均不断前蒂；硬软腭裂64例中, 一侧减张切口切开10例, 其余均两侧均切开；软腭裂21例中,一侧切开5例, 两侧切开10例, 两侧均不切开6例；悬雍垂裂13例中, 一侧切开2例, 两侧切开3例,两侧均不切开8例。

1.3 手术步骤 ①全麻经口腔内气管插管成功后,上开口器, 口腔消毒冲洗, 用含有1:100000肾上腺素的1%利多卡因行局部浸润麻醉。②沿两侧龈膜界切开减张切口并延长至上颌结节后部, 沿两侧从牙槽嵴至悬雍垂切开裂隙缘黏膜, 剥离鼻侧及口腔侧粘骨膜瓣, 断翼钩, 游离腭大神经血管束至粘骨膜瓣向中线拉拢时无张力。③解剖腭帆提肌, 首先找到腭帆提肌, 顺其轮廓及肌纤维方向分离器口腔侧黏膜以及外侧的腭帆张肌和内侧的腭咽肌、腭垂肌, 切断腭帆提肌在硬腭后缘的异常附着, 在该肌与鼻腔黏膜之间进行充分分离, 充分解剖双侧腭帆提肌, 使其下降至悬雍垂根部。④缝合, 先缝合鼻侧黏膜(也可缝合鼻侧黏膜后再分离腭帆提肌), 然后精确对位缝合腭帆提肌, 肌层缝合时不能前后错位扭曲；悬雍垂缝合时除精确对位外黏膜下要带腭垂肌以增加抗力, 最后缝合口腔侧黏膜, 缝合时在硬软腭交界处用水平褥式加缝3~4针以消除该处张力。完全性腭裂牙槽嵴处裂隙较宽时将一侧或两侧粘骨膜瓣前蒂断开, 将断蒂的粘骨膜瓣靠近中线缝合。⑤对单侧或双侧软腭发育过短的患儿可在口腔及鼻腔两层黏膜各做一对偶三角组织瓣(双层三角瓣反向)即反向双Z瓣交叉法以有效延长软腭。对裂隙顶部较宽的腭裂可利用裂隙顶部口腔侧小三角瓣反折修复鼻侧黏膜以消除鼻侧张力, 有效防止腭瘘的发生。⑥减张切口不做处理, 在粘骨膜瓣彻底分离后即不再进入减张切口, 以血块自然填塞止血。

2 结果

208例腭裂手术中, 手术时间为40~100 min, 术中出血约40~60 ml, 平均住院时间8 d；2例术后发生腭瘘, 无一例术后减张切口出血、窒息、喉头水肿、呼吸困难、伤口裂开, 悬雍垂形成良好, 软腭活动度满意。术后一年复诊, 主观测试语言功能均恢复良好。因患儿年龄较小, 均未进行鼻咽镜检查腭咽闭合情况, 远期语言功能恢复效果尚需进一步观察。

3 讨论

腭裂修复术属口内手术, 解剖复杂、位置特殊,术前术后并发症较多, 风险较大, 因此腭裂修复术不但要考虑手术的成功(无并发症、语音功能恢复、减少创伤对患儿发育的影响), 更重要的是要考虑患儿的安全, 甚至要把安全放在第一位。因此, 手术设计和操作的灵活改进对减少并发症和术后的安全起到了重要作用。术者采用兰氏法与Sommerlad腭帆提肌分离重建术结合从而达到以最小的创伤获得最大程度的功能恢复［2］。

减张切口的处理：沿龈膜界切开减张切口, 不进入粘骨膜横纹区, 创缘破坏的仅是毛细血管, 术后创缘即使不处理也很少出血, 分离粘骨膜瓣时一定要在骨膜下, 减少出血。因此减张切口不填塞碘仿纱条, 以血块自然填塞止血, 粘骨膜瓣彻底分离机腭大神经血管束游离后, 任何器械均不再进入减张切口。本组208例手术中无一例出现术后出血,且减张切口愈合较快, 2~3 d后减张切口即可变平。传统的二瓣法是应用碘仿纱条填塞减张切口来止血, 虽然有效防止了术后出血, 但也造成了减张切口的延期愈合, 瘢痕形成过厚面积过大, 此将严重影响上颌骨的生长发育［3］。对于软腭裂(包括悬雍垂裂)及部分硬软腭裂, 如果裂隙不宽, 也完全可以只切开一侧减张切口, 甚至两侧均不切开, 这样患儿出血会更少, 创伤会更小。

裂隙缘的切开及缝合：利用镰状刀刨开硬腭裂隙缘黏膜, 只保留1 mm宽的口腔侧黏膜于鼻侧以抵抗鼻侧黏膜缝合时的张力, 只要鼻侧黏膜及梨骨瓣彻底分离, 即使较宽的裂隙鼻侧黏膜的严密缝合也不会困难。过多将口腔侧黏膜保留于鼻侧会使粘骨膜瓣变得狭窄, 增加坏死风险；向中线缝合后减张切口处骨面暴露面积较大, 瘢痕严重, 影响颌骨发育；同时会使粘骨膜瓣与鼻侧黏膜之间空间过大,愈合后瘢痕较厚, 腭穹窿变平, 使活动受限。作者做法的目的还在于尽量保留粘骨膜瓣的宽度, 防止粘骨膜瓣的坏死, 减少骨面暴露, 基本保持正常的腭穹窿形态, 同时也可避免粘骨膜瓣缝合时的多大张力。口腔黏膜缝合需消除三个位置的张力：齿槽嵴处、硬软腭交界处和悬雍垂根部。在齿槽嵴缝合时, 可将一侧粘骨膜瓣前蒂断开(双侧完全性腭裂有时也可行两侧前蒂断开), 然后向中线做无张力缝合；硬软腭交界处黏膜薄, 张力大时缝合后极易造成此处裂开或形成腭瘘, 为此可在该处行3~4针水平褥式加缝以消除该处张力, 使该处在无张力的情况下愈合, 这样可消灭腭瘘；悬雍垂根部是裂最宽的位置, 此处缝合的不坚固极易造成悬雍垂或软腭裂开, 因此该处肌肉不易过分刨开, 将根部肌肉层坚固缝合, 有效地消除该处张力, 使得悬雍垂外形良好。上述三处黏膜有效的处理后腭瘘基本不会出现。

反向双Z瓣交叉法的应用：对于软腭发育不良、一侧或两侧过短、甚至软腭发育萎缩的患儿, 单纯分离腭帆提肌并重建亦难以达到腭咽闭合, 作者应用反向双Z瓣交叉法使软腭有效延长, 在口腔及鼻腔两层黏膜各做一对偶三角组织瓣(双层三角瓣反向)交叉对位缝合。与传统的反向双Z瓣交叉法不同的是同时进行腭帆提肌分离重建, 不仅延长了软腭, 又恢复了腭咽闭合功能。

腭帆提肌的重建：腭帆提肌是直接参与腭咽闭合的肌肉, 腭裂时软腭的垂直肌链断裂, 腭帆提肌断裂后在两侧裂隙缘附着于硬腭后缘、鼻后嵴, 如不能将其解剖复位并重建, 即使关闭裂隙, 该肌也不能有效的参与腭咽闭合, 术后的语音功能恢复率也较低。将腭帆提肌分离、复位并重建, 恢复期腭咽闭合功能, 使得腭裂术后腭咽闭合功能恢复率大大提高。因此腭帆提肌的分离重建是腭裂修复术的质的飞跃。由于腭帆提肌的分离相对复杂, 分离时要精心细致, 裂隙缘刨开时不要过深, 否则会将腭帆提肌刨开, 分离时不好辨认, 刨开黏膜后能正好暴露腭帆提肌纤维束, 沿纤维束向后向外分离口腔侧及鼻侧黏膜, 然后再硬腭后缘切断腭帆提肌及部分腭帆张肌附丽, 沿纤维束方向分离腭帆提肌直至悬雍垂根部, 在该处将其对位缝合重建。

4 结论

在腭帆提肌分离功能重建的肌层上手术方法越简单越好, 在操作步骤上尽量精简, 减张切口能不切开就不切开, 粘骨膜瓣前蒂不到万不得已, 能不断就不断。这样不仅会大大减少并发症的发生,而且保证安全。在黏膜切开时应合理利用腭部黏膜, 将鼻腔黏膜和口腔侧黏膜基本平均分配, 避免口腔侧骨面暴露过多, 瘢痕过大过厚, 并根据个体发育和畸形的差异对手术进行灵活改进, 从而达到最佳的修复效果。

［1］ 石冰.唇腭裂临床相关问题的思考与处置.口腔颌面外科杂志, 2005,15(2):125-127.

［2］ 石冰, 郑谦, 李盛, 等.唇腭裂临床治疗准则初探.华西空去医学杂志, 2008, 26(3):287-290.

［3］ 鲁勇, 石冰, 郑谦, 等.Sommerlad腭帆提肌重建术后松弛切口情况的研究.华西口腔医院杂志, 2009, 27(4):326-328.