《内经》濡泻理论在临床上的运用※

刘长发

《内经》濡泻理论在临床上的运用※

刘长发

（黑龙江省中医药科学院南岗分院，哈尔滨150000）

《内经》有关濡泻的理论非常丰富，本文主要探讨在临床上如何运用这些理论诊治濡泻病。

《内经》；濡泻；理论；临床

濡泻是指感受湿邪，或因脾虚湿盛，湿困脾阳，水湿不化所致的一类泄泻。《内经》又称“溏泄”。以大便稀溏，次数增多，腹胀满而濡软，肠鸣，尿少，身重而困，不喜饮，苔白厚腻，舌质淡红，脉缓等为症状。如《素问·阴阳应象大论篇》所谓：“湿胜则濡泄”。《素问·气交变大论篇》认为在“岁水不及，湿乃大行”时，可见“民病腹满身重，濡泄”。《素问·至真要大论篇》亦曰“太阴在泉，客胜则足痿下重，便溲不时，湿客下焦，发而濡泄”。

湿邪内犯，湿困脾脏，脾伤则运化失常，清气不升，清浊混杂而下注于小肠。小肠受湿浊阻滞，不能分清泌浊，一并下注于大肠，则为大便稀溏的泻泄。由于津液从大肠而泻，故尿少。湿邪阻滞气机，故腹胀。湿浊之气走于肠间，故肠鸣。湿性重浊，故身重。而苔白厚腻，脉缓者，皆是湿象。

《素问·至真要大论》关于泻泄治疗曰：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”。

“治以苦热”，苦药能燥湿，热能化湿，药如厚朴、苍术，对大便不成形，食少，纳呆，脘腹胀满，均有疗效。

“以淡泄之”，淡能渗湿利尿。濡泻多为大便稀溏，而小便短少，呈津液偏渗之势，用淡渗之品，一可以帮助脾化湿，一助小肠分清泌浊，使湿从小便去，大便渐以成形。药有茯苓、泽泻、猪苓，利小便以实大便，为后世医家所遵从。如明代张介宾在《景岳全书》中说：“泄泻之病，多见小便不利，水谷分则泻自止。故曰治泻不利小便，此非其治也。”治宜祛湿分利，方用胃苓汤加减。

“佐以酸”其意有二：一为酸入肝，以助肝健脾之运；二为酸能收敛止泻，如白芍、木瓜。

临床治泻泄时，很多医家都将燥湿、渗湿、理气药配合应用。

现举一例临床验案。

王某某，女，75岁，经常性腹泻。2012年3月8日初诊：常食后腹胀、腹泻。日前因起居、饮食不慎，腹泻加重，泻下稀薄，倦怠嗜卧，头微痛，肢体困倦，口不渴，每日腹泻五、六次，便前微有腹痛，腹中肠鸣辘辘，大便溏薄糊状，粘稠，量时少时多，未有里急后重、粘液脓血，查血白细胞和中性粒细胞偏高，大便仅见白细胞。西医诊断为慢性肠炎。现见神疲倦怠，脘腹胀满，食少纳呆，大便不成形，小便色清量少，查其舌略淡，苔白厚，脉濡缓。思此证，患者年龄偏大，本就脾胃虚弱，现饮食不节，脾胃更虚，不能运化吸收水谷精微，“中焦如沤”，水谷“沤”时间过长，小肠清浊不分，水走肠道故泄泻，没有吸收，故小便短少，口干，湿邪上蒸，故口不渴，湿邪泄泻，湿邪为病，脉濡缓，大便溏薄，而没有腹痛，口不渴，舌苔白厚，诊为湿伤脾胃，清浊不分，治以健脾化湿，升清降浊，分利水道，以达到利小便实大便的目的。方拟六和汤合平胃散加减。处方：藿香10g，砂仁10g，半夏10g，木瓜15g，茯苓20g，人参15g，焦白术15g，扁豆15g，陈皮15g，苍术10g，炙甘草15g，炒麦芽20g。4剂，日二次，水煎服。

二诊（3月12日）：服上方后，症状好转，大便次数已由每日五、六次减为二、三次，稍微成形，食欲渐佳，口已渴，身体不沉重，脘腹不响，右脉沉缓，苔转薄，继服7剂。

处方：藿香10g，砂仁10g，半夏10g，木瓜15g，茯苓20g，人参15g，焦白术15g，扁豆15g，陈皮15g，炙甘草15g，炒麦芽20g。7剂，日二次，水煎服。

三诊（3月19日）：现大便日一次，已成形，食欲佳，身不倦怠，舌微淡苔薄白，脉缓弱。嘱其注意饮食调理。

按：患者年老，素体较弱，脾胃失健，湿浊内生，今又因饮食不慎，外感暑湿，导致脾胃运化无力，清气不升，浊气不降，故腹泻加重。湿属阴邪，其性重滞，故肢体倦怠，嗜卧。舌略淡，苔白满舌，脉弦缓为湿郁之象。治宜健脾化湿，理气和胃，升清降浊。本例属于《内经》“湿胜则泻泄”，治疗“以淡泄之”（《素问·至真要大论》），利小便，以实大便。方拟六和汤合平胃散加减，《医方考》曰：“六和者，和六腑也。脾胃者，六腑之总司，故凡六腑不和之病，先于脾胃而调之。”故用六和汤重在健脾化湿，升清降浊；平胃散燥湿健脾，行气和胃。方中以人参、白术补气健脾为君；茯苓、扁豆渗湿解暑健脾；藿香、砂仁和中化湿共为臣药；佐以陈皮、半夏、苍术燥湿健脾、理气降浊；木瓜助化湿和中之力；炒麦芽健胃消食，以利脾胃之运化；炙甘草益气和中，调和诸药，为佐使。诸药合用，共奏健脾化湿、理气和中、升清降浊之功。二诊好转，但右脉沉缓，说明脾胃仍比较虚弱，故守方调治而愈。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.099

1672-2779（2013）-21-0135-01

吴义红

2013-08-21）

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目