国医大师张琪教授治疗痴呆验案赏析

高尚社

国医大师张琪教授治疗痴呆验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

张琪；验案；痴呆；国医大师

痴呆一般多见于老年人，以精神活动障碍为主要症状，以神经元纤维缠结为主要病理改变的进行性神经变性疾病［1-3］。主要包括血管性痴呆（VD）和阿尔茨海默型痴呆（AD）［4］。中医认为其属于“呆证”“文痴”“善忘”“语言颠倒”“狂证”“郁证”等范畴［5-6］。

国医大师张琪教授，勤求古训，博采众方，德艺双馨，验识俱丰。张老在临证时不仅擅长用中医药治疗各种疑难杂症，在用中医药治疗疑难重症方面匠心独运，颇有建树，而且在用中医药治疗痴呆方面出奇制胜，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和张琪教授治疗本病验案赏析，冀以弘扬大师学术诊疗思想，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，谷越涛［7］认为本病多发生于中风病之后，以老年人居多，病位在脑，涉及肝肾心脾；病理性质为本虚标实，以精气亏虚为本，风火痰瘀为标。由于脏腑内伤，因虚致瘀，痰瘀互结，蕴久生毒，留恋于络所致。赵拥军［8］认为，本病病位在脑，为本虚标实之证，本虚为诸脏亏损，精血不足；标实多为痰瘀。其中尤以髓海不足和痰瘀交阻为主要病理变化，其基本病机主要为髓减脑消，神机失用。陈旺琨［9］等认为，老年性痴呆常见的证候要素为阴虚、血虚、气虚、痰浊、血瘀和火；主要涉及脏腑有肝、肾、心、脾；但是老年性痴呆患者往往不是单一脏腑受损，而是多个脏腑同时受累，涉及到上中下三焦。因此，三焦气化失常才是本病的基本病机。韩景献［10］认为老年性痴呆是由于衰老导致三焦气化失常，气血精津衰败，痰瘀浊毒滋生，阴阳失调，“阳气者，精则养神”，清阳不升则神失所养，浊阴不降则神明被扰，病损元神，发为痴呆。夏永炎［11］等认为心之血不足，肾之精气亏损，脑之髓海失充为本病主要病因病机。痰火内炽，瘀血阻络为邪实致病的另一方面。林永淼［12］等认为本病的发生主要与心肾关系密切，认为心气不足，肾阳虚衰，神明失用，脑失所养为疾病之本；痰瘀阻滞，机窍被蒙为病之标实。傅仁杰［13］等强调七情失调为本病的重要原因。指出心肾阴血亏虚，虚火上扰致呆病虚证；木郁克土，思虑过度、饮食不节，过用寒凉而致脾虚，痰浊内阻蒙窍而形成本病的虚实夹杂之证。而张老认为，本病为脑与脊髓病变。脑为髓海，肾主骨生髓，肾中阴阳化合为髓。肾为封藏之本，内寓元阴元阳，肾虚虽有阴虚阳虚之别，但阴阳互根，久病常易相互累及，即“阳损及阴，阴损及阳”，转而变为阴阳两虚发为本证。

2 治则探幽

对于本病的治疗，朱国营［14］等常分型论治。肝肾虚亏，髓海不足者，治宜滋补肝肾，填精益髓；肝郁气滞、血瘀阻络者，治宜疏肝解郁，活血通络；心脾两虚，痰蒙清窍者，治宜补益心脾，化痰开窍。陆曦［15］常分三期治疗，初期多表现为记忆力减退，欲望淡漠，活动力减退、抑郁情绪等阴性症状，多属肾阳不足，治宜温补肾阳，方选右归丸加减。中期多智能低下、易激动、易兴奋、烦躁失眠、四肢抽搐等阳性症状，多属肾阴不足，治宜滋补肾阴，养血熄风，方选左归丸加减。后期多表现为智能严重低下，无自主运动，嗜睡状态，卧床不起，二便失禁等，多属肾阴阳两虚证，治宜阴阳双补，方选地黄饮子加减。王日光［16］等认为痰瘀是其主要病机，因此涤痰开窍是其主要治法。黄志雄［17］认为病位虽在脑，但本在肾，治疗宜侧重在心肝。常用五子清心汤（决明子、栀子、女贞子、莲子心、车前子）为基本方调治。王小青［18］认为肾精亏虚是其病机关键，治宜补肾益气为大法。乔之龙［19］等认为，肾藏精，精生髓，髓上充于脑，则脑思维灵敏，耳聪目明。故肾虚精亏是本病发生的主要病机，治疗应以补肾填精为主。梅应兵［20］等认为治疗本病宜主要通过辨证论治、整体调节，达到化痰祛瘀，益智健脑，补肾强志的作用，从而通过扩张血管、有效改善脑部血供、抗自由基、抗兴奋氨基酸毒性等作用，多途径、多靶点地改善患者的智能，从而提高患者的生活质量。王恒松［21］认为痴呆患者除智能减退外，常以表情淡漠、善悲欲哭、心悸气短、乏力纳差为特点，治宜用归脾汤合养心汤两调心脾。吕海兵［22］等认为本病的主要病理关键是“瘀血阻络，气不行血”。治宜益气活血、活血化瘀、通脉舒络。袁兵［23］认为本病主要是痰瘀作祟，治宜化痰逐瘀，降脂复聪。而张琪大师认为本病多系心肾两虚夹痰浊瘀血，痹阻脑络，髓海失充。治宜补肾健脑养心，填精益髓。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，郭玉红［24］常用中药醒脑汤治

疗。药物组成：山茱萸10g，菟丝子10g，益智仁10g，郁金15g，胆南星10g，锁阳15g，远志10g，石菖蒲10g，沙苑子15g，水蛭6g，丹参15g，川芎10g，赤芍15g，生山楂20g。兼肝阳上亢者，加天麻10g，石决明20g；兼阳虚者，加淫羊藿10g，肉桂6g；兼阴虚者，加百合20g，女贞子20g；兼肝郁者，加香橼15g，佛手15g。治疗72例，总有效率为93.06%。周莺歌［25］常用开窍醒神汤治疗，药物组成：桃仁12g，红花10g，川芎15g，石菖蒲10g，郁金10g，天竺黄15g，益智仁15g，水蛭粉（冲服）3g，琥珀（冲服）3g。本方可化痰开窍，活血通络，醒神益智。治疗中风痴呆60例，总有效率为90%。马福慧［26］常用益智汤加减治疗，药物组成：淫羊藿9g，肉苁蓉9g，山萸肉12g，龟板胶15g，首乌9g，人参9g，当归12g，红花9g，赤芍9g，丹参10g，制南星6g，远志9g，石菖蒲9g。脾肾阳虚者去首乌加熟附子6g，肝肾阴虚者，去淫羊藿、肉苁蓉加熟地黄10g。本方既可补肾填精，益髓益智，又能活血祛瘀，化痰通络。治疗血管性痴呆18例，总有效率为83.33%。王晓林［27］等通过对明清时期治疗老年性痴呆的用药规律研究认为，补虚安神，化痰开窍是治疗本病的基本原则。治疗老年性痴呆应补虚泻实，并以补益五脏之虚为主；选用具有益气扶阳、养血滋阴功效的药物，恢复、调整机体气血阴阳的盛衰。祛邪药物主要集中在利水渗湿药、清热药、化痰止咳平喘药、开窍药、活血药。针对性地选用化湿祛痰、活血化瘀、开窍醒神之品，获得“扶正不留邪，祛邪不伤正”的功效。刘勇［28］创古汉养生精，治疗56例肾精亏虚者，总有效率96.4%。而张琪大师常用地黄饮子加减治疗。

4 验案欣赏

患者，男，73岁。2002年10月31日初诊。家属代述记忆力逐年下降，遗忘明显，性格改变，疑心较大，行为异常，经常担心家中失窃，于午夜时分拨打“110”电话报警，家人为此尴尬不堪。同时出现轻度智力障碍，反应迟钝，语言表达欠清，时有词不达意。CT示：脑萎缩。西医诊断为：老年痴呆阿尔茨海默型、脑萎缩。经西医多方治疗无明显效果，求治于中医。家属代述，头晕头痛，失眠健忘时有幻觉，近来脱发明显。病人形体消瘦，语言表达失常，须发皆白，颜面及双手有较多老年斑。舌质紫暗、舌苔白微厚腻，脉沉迟。辨证为心肾两虚夹痰浊瘀血，痹阻脑络，髓海失充。治以补肾健脑养心，填精益髓，同时佐以活血通络。处方：熟地黄20g，山萸肉20g，石斛15g，肉苁蓉15g，五味子15g，石菖蒲15g，远志15g，益智仁20g，巴戟天15g，肉桂5g，附子5g，鹿角胶15g，丹参20g，川芎15g，地龙20g，葛根20g，红花15g，赤芍20g，胆南星15g，甘草15g。水煎，每天1剂，早晚温服。服药30剂，语言表达基本清楚，夜间睡眠良好，服药期间情绪稳定。前方加龟板15g，加强滋阴之力，又服药60剂，被窃妄想感消失，疑心明显减轻，精神轻松，饮食睡眠良好，嘱其停药观察，家属恐其前症复作，不同意停药。又自行令病人服药30剂，精神状态已如常人，面色红润，双手及颜面老年斑明显减少，平素须发稀少皆有改善。自服药后再生之须发均为黑色，且有浓密光泽，家人大喜，随访半年，状态稳定，无复发［29］。

5 大师心法

从张琪大师调治此验案可知，本病其病位在脑，根在肾脏，其病机关键为阴阳虚衰，气血不足，瘀血阻滞，痰浊痞塞，精髓失养，脑络不利。治宜滋阴与扶阳兼顾，扶正与祛邪并举，故大师选用了金元名医刘河间《医学六书》地黄饮子（地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、附子、五味子、肉桂、茯苓、麦冬、菖蒲、远志）加益智仁、鹿角胶、丹参、川芎、地龙、葛根、红花、赤芍、胆南星、甘草治疗。大师心法，寓意如下：

5.1 调补阴阳 以平为期 地黄饮子是治疗喑痱证的名方。“喑”是指失音不能言，“痱”是指足废不能用。其病机乃为下元虚衰，虚火上炎，痰浊上泛，堵塞窍道所致。其病名虽与痴呆不同，但病机实质一致，均系肾中元阴元阳虚衰，痰瘀阻滞，清窍不利，脑智失用。故张琪大师宗异病同治法则，据“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。断然采用了地黄饮子全方作为方中的君药。方中熟地黄、山萸肉滋补肾阴，肉苁蓉、肉桂、巴戟天、附子温壮肾阳；石斛、麦冬、五味子滋阴敛液，使阴阳相配，菖蒲、远志、茯苓交通心肾，开窍化痰。全方壮阳滋阴，填精益肾，生髓充脑。阴阳平，气血盈，精髓盛，脑窍充，其病自愈。

5.2 补血温阳 固敛精气 年高体衰，气血阴阳自虚，复加病邪久羁，精气耗散，必致下元虚衰，故在方中又配用了鹿角胶、益智仁为臣药。鹿角胶味甘咸性温归经肝肾，为血肉有情之品，可补血生精，温补下元；益智仁味辛性温归经脾肾，本品能温肾助阳，补益命门，敛摄肾气。二者相伍，补敛相合，阴阳同调。阴阳和、精血旺、脑髓充，其病自消。

5.3 祛痰化瘀 顺通脑络 痰瘀内滞，脑络不利，治宜祛痰化瘀，顺通脑络，故又配用了丹参、川芎、地龙、红花、赤芍、胆南星为方中佐药。丹参、川芎、地龙、红花、赤芍活血化瘀，顺通脑络，胆南星涤痰散结，畅利清窍。诸药相伍，可使痰瘀去，脑络通，清窍利，其病自解。

5.4 升达清阳 固护后天 脑为元神之府，赖肾中真阴真阳化生之精而充之，赖脾胃升降枢纽以布之。故又配用了葛根、甘草。葛根味辛甘性平归经肺、脾、胃，本品气味俱薄，轻扬升浮，能入脾胃以升清气，鼓舞清气上行以布精津。张琪大师在此用本品以作为舟楫之剂送诸药直达病所，配以甘草补益脾胃，调和诸药。二药相伍，共奏升达清阳，固护后天，载药上浮之功。清阳升，脑髓充，其病自退。

综上所述，可以看出张琪大师调治本验案，审证抓住病位在脑，其本在肾，病邪为虚、痰、瘀，从平调阴

阳、补益、涤痰、化瘀入手，以调平阴阳为纲，填精益髓为目，正邪兼顾，纲目并举。用药多而不乱，举重若轻，脉络清晰，配伍精辟。全方滋而不腻，补中寓活，静中有动，使阳化气，阴成形，气血旺而化精，精髓生而脑髓充，脑髓健而元神明，药中肯綮，故如此沉疴重疾，竟收其功。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.005

1672-2779（2013）-21-0010-03

苏 玲

2013-08-20）