磁共振弥散成像及表观弥散系数早期诊断脑脓肿1例报告

2013-01-31 02:15:02吴秀娟刘亢丁王峥峥刘海玉

中风与神经疾病杂志 2013年6期

吴秀娟，刘亢丁，王峥峥，李蓓，刘海玉，邓方

吴秀娟，刘亢丁，王峥峥，李蓓，刘海玉，邓方

随着磁共振弥散加权成像(diffusion weight image，DWI)以及表观弥散系数ADC值(apparent diffusion coefficient)的普遍应用，为鉴别脑脓肿及其他囊性病变提供了重要依据。但在脓肿早期，特别是明显的脓腔形成前，影像检查常常缺乏典型表现，DWI与ADC能否提供更多线索，协助脓肿的早期诊断识别，目前尚未见报道。现结合1例临床病例，进行其临床应用价值的相关尝试及探讨。

1 病例资料

患者，男性，18岁。主因左耳后疼痛4d，头痛9h，发作性抽搐7h于2012－10－20日就诊于我院。患者于入院前4d无明显诱因出现左耳后疼痛，但未诉有发热及外耳道流脓史，当地按“枕大神经痛”治疗无明显好转，入院前9h无明显诱因出现头痛，具体部位及性质不详，7h前突然出现抽搐，发作时表现为双眼向右凝视，头向右偏，四肢伸直，口吐白沫，伴有尿失禁，无舌咬伤，共发作5次，每次发作约2～3min，发作间隔时间最长约20min，发作间期意识不清，遂就诊于我院。既往体健。入院查体:意识朦胧，查体欠合作。第2天，神清语明，粗测左耳听力较右侧稍差，神经系统查体无明显异常。辅助检查:头部CT(2012－10－20)提示左侧颞叶低密度影。血常规(2012－10－20):白细胞12.86/L，中性粒细胞百分比0.90。头部MRI(2012－10－21)提示左侧颞叶见斑片状长T1长T2异常信号，Dark－fluid呈高信号，边缘较清晰，DWI呈周边低、中间高混杂信号，ADC像呈周边高、中间低信号，左侧乳突内见蜂窝状长T2信号，考虑为左侧乳突炎症。磁共振血管成像(MRV)(2012－10－21)提示左侧横窦、乙状窦显示不清，不除外先天发育所致。磁共振增强扫描(2012－10－22)提示左侧颞叶异常信号未见强化，结合MRI平扫考虑为脑水肿。左侧乳突异常信号轻度强化，考虑为左侧乳突炎症。进一步行中耳CT平扫提示左侧乳突炎症，骨质未见破坏性改变。腰穿脑脊液检查未见异常。诊断为耳源性脑脓肿(脑炎期)、左侧乳突炎，给予美罗培南抗炎及相应对症支持治疗。患者于10月30日复查头部MRI提示左侧颞叶见斑片异常信号，T1WI呈稍低信号，周围及其内见条形稍高信号，T2WI呈稍高信号，Flair呈稍高信号，ADC呈周围高、中间低信号，DWI呈混杂高信号，信号强度较前减低。左侧横窦、乙状窦信号增高。左侧乳突内见蜂窝状长T2信号，考虑左侧横窦、乙状窦血栓伴左侧颞叶水肿及少量渗血;左侧乳突炎。复查中耳CT提示左侧乳突炎症较前明显好转。补充临床诊断:静脉窦血栓，考虑亦与乳突炎症相关，加用低分子肝素钙皮下注射，继续应用美罗培南抗炎治疗。患者住院后未再出现抽搐发作，头痛及耳后疼痛消失。12月13日，患者再次复查头部MRI，提示左侧颞叶边缘见片状异常信号，T1WI呈低信号、边缘见略高信号环绕，T2WI呈高信号，Flair为低信号，周边绕以高信号，DWI及ADC序列未见局部明显异常信号。考虑左侧颞叶软化灶伴胶质细胞增生。复查头部MRV提示左侧横窦及未见明确显影，左侧乙状窦明显纤细，以先天发育可能性大。患者经治疗未再出现抽搐、头痛及耳后疼痛。

2 病例讨论

脑脓肿是一种严重的颅内化脓性感染，其早期诊断及治疗对于预后至关重要。但其诊断主要依赖身体其他部位的感染灶或病史、临床表现、脑脊液和相应影像学检查结果等，定位、定性的正确诊断率不高，尤其是早期脑脓肿、隐源性脑脓肿或表现不典型者，更难于诊断。本例患者因左侧乳突炎症，导致临近部位播散，使左侧颞叶组织受累，引起了反应迟钝、问话不答、头痛及癫痫发作的临床表现。乳突炎症病原菌以化脓菌为主，故考虑左侧颞叶病变为脑实质内的化脓菌感染，因脑膜尚未受累，所以患者脑脊液检查未见异常。本例患者的颞叶病灶尚未形成典型的脓肿囊变表现。这是因为脑脓肿具有如下的动态演变过程，根据其病理组织学特点可分为4期［1］:(1)脑炎早期(0～5d):微生物在脑实质中生长，急性炎性细胞特别是多形核白细胞浸润，血脑屏障破坏，产生水肿;(2)脑炎晚期(7～10d):小坏死区融合成中间坏死的大病灶，外周为肉芽组织，周围环绕水肿及小的炎性病灶即伴随病灶;(3)脑脓肿包膜期早期(10～14d):可见纤维细胞构成胶原囊，坏死区中央液化，周围有水肿包绕;(4)包膜期晚期(14d以上):周围水肿减轻，囊周可见胶质增生。参考上述病理分期，结合患者的病程及影像资料，考虑该患的病变处于脑脓肿的脑炎期。

3 影像特点

在影像表现上，脑脓肿典型表现出现在包膜期，即脓腔形成后。随着脑组织的坏死及包膜的形成，可出现特征性T2WI中心区高信号而外周低信号环绕的表现。由于脓肿壁肉芽组织的血运丰富，MRI或CT增强扫描可见脓肿壁呈环形强化。由于脓肿在DWI上表现为高信号、ADC像上为低信号，坏死囊变性肿瘤则相反，可资鉴别［2，3］。但在脑脓肿的脑炎期，脓腔尚未形成，脓肿壁的肉芽组织也没有出现，所以在CT上表现为脑实质内不规则低密度区，在MRI上表现为T2WI高信号、T1WI稍低信号(见图1、图2)，增强扫描异常信号未见强化。鉴于此期的影像学表现缺乏特异性，所以我们希望DWI序列和ADC值提供更多的信息。

核磁共振弥散成像的物理基础是水分子在媒介中的布朗运动。DWI是在自旋回波T2加权序列的180°脉冲序列前后加上两个大小相等、方向相反的弥散敏感梯度脉冲。对于静止水分子，第一个梯度脉冲所致的质子自旋去相位会被第二个梯度脉冲再聚焦，信号不降低;而对于运动(弥散强)的水分子，第一个梯度脉冲所致的质子自旋去相位离开了原位，不能被第二个脉冲梯度再聚焦，信号降低。因此，DWI图像的对比主要取决于组织中水分子运动的快慢，扩散快的组织由于信号衰减明显而呈低信号，而扩散慢的组织由于信号衰减小而呈高信号［4］。当然水分子在活体组织中的弥散也与组织的空间结构有关，病理情况下，细胞内外的大分子分布发生变化以及膜结构的完整性遭到破坏，均可使其中水分子的弥散速度发生改变，导致DWI上信号异常。由于组织的T2效应在DWI信号形成中亦起一定作用，所以用ADC值来描述核磁共振弥散加权成像中不同方向的分子弥散运动的速度和范围，以便更客观地反应水分子的流动性，籍此区别不同组织及不同的病理、生理过程。通常ADC值与DWI信号呈负指数关系［5，6］。

本例中，病变的中心区DWI像上表现为高信号，而ADC像表现为低信号(见图3、图4)。分析此期的病理过程主要为微生物在脑实质中生长增殖、局部炎性细胞浸润及脑组织逐渐软化坏死形成液化区，中心区已经开始形成对水分子有明显吸附作用的大量炎性细胞、细菌及其残余物、坏死组织以及蛋白分泌物的粘稠液体，水分子的弥散开始受限，故出现DWI像高信号而ADC像低信号［7］，随着病变进展，信号改变可进一步明显。病变周边区则表现为DWI像上低信号而ADC像上高信号。分析其病理过程为病灶周围组织的明显间质性水肿，水分子弥散增强，故有上述改变。但因此时组织局部液化不全、由肉芽组织构成的脓肿壁也未形成，故T1、T2序列和增强扫描上均未见典型表现，提示了DWI及ADC像则对脑脓肿的早期识别具有重要价值［8］，但在本案例中未见典型的脑脓肿的核磁表现，且复查MRI好转，考虑与患者早期应用足量抗生素治疗有关。

对于这一病例的分析，可见核磁共振弥散成像及表观弥散系数结合患者的病史及相关辅助检查，有助于早期脑脓肿的识别，肯定了两者对于脑脓肿的早期识别具有重要的临床价值。

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1003－2754(2013)06－0558－02

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2013－04－12;