德国法定医疗保险谈判机制的特征

华 颖

（中国人民大学中国社会保障研究中心 北京 100872）

1 谈判在自治管理主体间进行

这个横向的共同自治管理系统中，利益相关者能够直接介入并有序参与，就一系列议题平等协商并签署合同，这些合同协调着各方关系并保障医疗保险系统的平稳运行。自治管理的利益相关者直接参与协商

德国医疗保险谈判以利益相关者的自治管理、共同参与为基础。国家只提供法律框架和监督，具体实施和细节的拟定则交由自治管理的疾病基金和医疗服务提供者。在的优势包括：

1.1 贴近现实，专业且灵活

相较于行政系统，自治管理组织作为医疗保险系统中的直接参与者最接近和了解实际问题。让它们直接参与决策过程，有助于作出更加符合实际情况且平衡的决策。医疗保险领域大量的管理工作专业性强，在确定保险待遇范围、界定医疗服务质量标准、对医疗过程进行效益评价时都需要专业知识和技能。自治管理组织固有的专业优势有助于其处理医疗保险的细节问题。另外，自治管理系统通过自下而上的方式进行决策，往往更加灵活。自上而下的决策方式对于不断变化的实际情况来说总是滞后和欠缺敏感性的，因此不能将医疗保险法的调整任务全部留给立法者。如果仅通过议会程序对医疗保险法律进行调整，则难以保证较为迅速和完整的反馈（BECKER, Ulrich,BUSSE, Reinhard.2007）。 倘 若保险给付项目由立法者巨细弥遗地用法律加以规定或者由国家行政机关来决定，单从其调整保险给付项目所需的繁复程序来看，便无法及时反映真实需求。

1.2 有助于调节国家、市场和医疗保险系统间的关系

自治管理主体间的协商有助于调节国家、市场和医疗保险系统间的理性关系。疾病基金协会和医师协会的自治管理，意味着政府、市场在医疗保险具体事务的决策、实施中仅起到辅助作用。对于医疗保险系统来说，与政府和市场保持一定距离有助于寻求自身的平衡和发展。一方面，保险基金独立于财政资金，免于基金遭到侵蚀；另一方面，自治管理结构也使得医疗保险制度与可能的经济波动、政府和党派的变动相对隔离，尽量免受市场的直接冲击和某些政党、利益群体、强权人物的左右，从而使制度保持相对稳定。对于政府来说，通过自治管理机构间的协商形成决策，是一种有效的分权，可大大减轻政府管理庞杂卫生体系的负担，也使政府能够以独立的规制者、中立的法定监管者角色来监督医疗保险法规的有效执行。

此外，通过自治管理组织间的协商形成相关政策，也能有效避免政府决策失误的政治风险，缓和冲突，降低改革成本。人人享有综合广泛的医疗服务的观念在德国早已深植人心，获得恰当的医疗服务也被视作基本的、不容侵犯的公民权。由于医疗保险待遇与民众利益息息相关且具有刚性特点，政府缩减医疗保险待遇、削减相关公共资金或是决策失误则意味着较高的合法性风险。如在近年主权债务危机中的希腊等“欧猪国家”，政府压缩福利项目往往招致社会骚乱。这种合法性风险可以通过将一部分决策权转移给自治管理组织来得以降低。Hans J ürgen Urban (2001)的研究也表明：1997年自治管理组织作用的扩展和重要性的增强，与当时执政的基民盟、基社盟和自由民主党（CDU/CSU/FDP）大联合政府此前削减某些医疗保险待遇的失败决策直接关联。这意味着政府为弥补失误决策，有意识地向自治管理组织让渡部分权力。自治管理也是意见相左的政党之间达成妥协的常用手段。德国的几大政党，如基民党(CDU)、社民党(SPD)和自由党(FDP)在医疗保险的筹资、参保规则和保险待遇等核心问题上都存在分歧，但它们不变的共识是都接受自治管理模式。在几个政党的政策偏好难以协调的情况下，将决策权交予自治管理主体是能为各方所接受的。在德国，医疗政策制定方面的冲突通常都是通过将问题委托给自治管理主体协商得以解决。

2 谈判是合作博弈行为，且能达成动态的利益平衡

医疗保险谈判实质上是一种利益博弈行为，德国疾病基金和医疗服务提供者之间的谈判也不例外。根据博弈理论，博弈可以分为合作和非合作两类，两者的主要区别在于行为双方相互作用时，他们之间是否存在一个双方共同认可的、具有约束力的协议来协调行动。如果存在，就是合作博弈，反之则是非合作博弈。

当谈判双方对可供选择的解决方案有着不同效用时，就会产生利益冲突。一个直观的例子就是买方总是倾向于压价，而卖方力图提价。尽管自治管理系统中疾病基金和医疗服务者的利益并不完全统一，协商过程中就医疗服务的范畴与内容、服务价格等会存在意见相左之处，但公开冲突的成本更大。因为假如协商无果，冲突公开化，便证明自治管理系统的无效性，国家可能取而代之，直接干预医疗保险系统。早在1992年颁布的《卫生改革结构法案》（Gesundheitsstrukturgesetz(GSG)）中，就明确规定卫生部在特定条件下可对疾病基金的实际决策权限进行限制：一旦自治管理主体间的协商未果，则政府有权力代位。向国家让渡权力不是自治管理系统内的任何一方所乐见的。自治管理的谈判双方在达成共识方面有着共同利益，因而他们会选择寻找利益结合点，一同捍卫自治管理系统，并使其有效运转。这实际上就是一种对双方都有约束力的隐性共识，故而自治管理主体之间的谈判是合作博弈行为。

疾病基金和医疗服务提供者之间的谈判一般能够形成共识，并达到利益的动态平衡，主要原因包括：

2.1 谈判双方参与决策的权利、机会、过程和规则是公正的。谈判双方所代表的组织具有平等的法律地位，在不同层次上进行的谈判中，参加谈判的双方总是等量代表，具有相同的投票表决权。疾病基金一方由等量的雇主和雇员组成管理委员会，服务供给方与疾病基金谈判时，双方同样等量代表。这有助于谈判双方彼此制衡和决策的相对平衡，不会有利益明显损失者。即使有时决策结果对一方造成了净损失，由于利益相关者有机会平等参与到决策过程中并自我负责，其不公平感的程度也将处于可以接受的范围之内。这增加了决策结果的合法性，减少了实施过程中可能产生的阻碍，保障了医疗保险制度的有效运行。因而在已有的法律框架内，自治管理组织间的协商总能达成各方可接受的结果。

2.2 自治管理系统外部压力的存在促进共识的达成。如果谈判双方不能在一定的时间限制内达成共识，政府部门就可能做出单边的决策。长远来看，国家对自治管理系统加强控制不符合自治管理系统中任何一方的利益。这种可能面对政府作出单边决策情况的压力，使得双方存异求同，力图达成共识和平衡点，而非直接对抗。

2.3 协商是个重复博弈的过程。如此长期重复博弈下，为了未来的互动和维持持续的良性关系，双方也会倾向于兼顾对方需求，寻求更加公平和理性的解决方式。自治管理的谈判双方有妥协的意愿，并能在博弈中找到平衡点，不走极端。在过去的谈判中，有时医生一方稍占优，有时基金一方稍占优，总是能达成某些共识。在此背景下，谈判双方的实力和利益是动态平衡的，医疗保险制度也达到稳定的利益均衡状态。

3 注重公平性，以保证医疗服务质量为重点

法定医疗保险机构和医疗服务提供方之间的谈判主要是以不同层次的协会为载体。谈判结果以集体合同为主，对协会的所有成员都具有约束力，内容注重公平性，以保证医疗服务质量为重点，确保维护所有参保人平等的基本医疗保障权益。

在联邦层面，联邦共同委员会出台的指令主要涉及界定统一的权利和保险待遇，对法定医疗保险系统中所有的参与者都具有法律约束力。联邦层次的伞状组织间签订的框架性合同同样适用于所有的疾病基金和医师。这保障了全德国的被保险人享有同等的基本医疗服务，并可自由选择医师。也只有这种全局性的规划和在大范围适用的集体合同才能有效分散风险，实现再分配，减少社会不公。

同时，还有中立的第三方科研机构，为自治管理系统的谈判和决策提供强有力的技术支持，保障医疗服务的质量和效率。例如在确定医疗保险偿付标准和范围时，卫生质量和效率研究所(Institute for Quality and Efficiency in Health Care，IQWiG)就诊断技术、治疗过程以及药物的有效性、质量、必要性和效率所作出的独立评估，是联邦共同委员会进行决策的重要依据。中立机构不受外部利益牵制，在评估过程中遵循基于医学证据的工作方式，促进了自治管理体制下决策的客观性和科学性，也在一定程度上缓和了参与谈判的保险支付方和服务提供方之间可能发生的冲突和矛盾。第三方机构的专业评估正在被越来越多的运用于谈判和决策，这有助于保障医疗服务的质量。另外，如果一种花费高昂的新式治疗方式或药物被证明是有显著改善疗效的效果时，疾病基金也必须支付，足见德国医疗保险制度对医疗质量的注重。

4 强调统一性和适应多样性的结合

尽管德国医疗保险采取的是分散的多元保险人体系，至今仍保留有六大类、百余个疾病基金，且疾病基金和服务供给者之间存在不同层次的协商，但不同地区、人群和不同疾病基金参保者医疗保险待遇的统一性仍得到充分确保。

联邦层面设定的框架性规则，以及法定疾病基金全国协会与医师、医院等服务提供方的全国协会签订的框架性合同，如同对制度的“顶层设计”，确保全德国法定医疗保险参保者享有公平的基本医疗保险待遇，而不致因居住地不同或投保不同的疾病基金而产生利益分割、待遇差别和流动性障碍。集体合同使得被保险人能自由选择医师，并享有综合的由全科医师、专科医师和心理治疗医师提供的门诊服务。自治管理权限在此呈现出一种由上而下的带动模式，这种规范和约束力来自于医保自治组织双方各自的联邦协会和横向的共同自治组织。谈判协定的内容，呈现漏斗状的特性。即所有上位自治组织的指令或协定，均成为地区或个体进一步协商的依据，从而实现决策在应有程度上的统一性。

在框架性规则和集体合同确保法定医疗保险制度统一性、底线公平性的同时，疾病基金和医疗服务提供者之间的自由协商和选择性合同又为系统注入了灵活性和多样性。疾病基金可以绕过医师协会，依据实际情况与单个医疗服务供给者或特定医生群体通过进一步协商签订选择性合同。选择性合同往往着眼于提高治疗的质量和效率，对于被保险人来说可能更具有针对性，更加符合特定人群的个性化需求。尽管目前集体合同仍占绝对主导地位，选择性合同的引入仍然提供了更多的选择性和可能性，对于集体合同来说不啻为一种有益的补充。

本文以疾病基金与门诊服务提供者之间的互动关系作为研究对象，仅呈现了德国医疗保险的部分面貌，但已不难看出其以自治管理为鲜明特色的组织体制。国家对于疾病基金与门诊服务提供者间订立的契约仅进行法律监督，具体的实施和细节拟定则交由自治管理主体。从理论上说，完全由自治机构以协商的方式组织实施医疗保险制度，并不一定能配合整体社会保障制度的运行。为此，法定医疗保险在制度机制上采取了权责再划分的设计。根据不同的功能，设置各种协商团体，并赋予谈判双方平等的法律地位，试图在制度、程序上实现彼此的制衡。同时以中立的委员会（共同自治管理组织）颁布指令，以中立的调解机构处理谈判的争议。各类谈判程序明确，透明度高。谈判结果以集体合同为主，以保证医疗服务质量为重点。分层次进行的谈判确保医疗保险系统统一性和灵活性结合，在维护社会公平的同时适应多变而灵活的医疗服务需求。可以说，德国自治管理下的医疗保险谈判在塑造国家、市场和医疗保险系统间的理性关系，维系医疗保险系统内部利益相关者的良性互动，以及保障医疗保险制度平稳和有效运行方面发挥了重要作用。

[1] Alle gesetzlichen Krankenkassen[EB/OL].http://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenversicherung_grundprinzipien/alle_gesetzlichen_krankenkassen/alle_gesetzlichen_krankenkassen.jsp

[2] BECKER, Ulrich, BUSSE, Reinhard.2007.Social Security Systems in Germany Status Quo and Recent Developments.MPISoc Working Paper 2/2007.

[3] Burau, V Negotiating Reform at an Arm’s Length from the State: Disease Management Programmes and the Introduction of Clinical Standards in Germany.Health Economics, Policy and Law, 4 (3), pp.347-365.2009

[4] Gerlinger, Thomas.Health Care Reform in Germany[J].German Policy Studies 6(1):107-142,2010.

[5] Health expenditure [EB/OL].https://www.destatis.de/EN/FactsFigures/SocietyState/Health/HealthExpenditure/Tables/SourcesOfFunding.html

[6] John Nash, Two-Person Cooperative Games,Econometrica, Vol.21, No.1 (Jan., 1953), pp.128-140,1953.

[7] Ognyanova, Diana and Reinhard Busse.Health Fund now operational.Health Policy Monitor, May 2009.Available at http://www.hpm.org/survey/de/a13/3.

[8] Saltman R.B., Busse R., Figueras J.Social health insurance systems in western Europe [M].Buckingham, Open University Press, 2004.

[9] Schwartz, F.W.and Busse, R.Fixed budgets in the ambulatory care sector: the German experience,in F.W.Schwartz, H.Glennerster and R.B.Saltman(eds) Fixing Health Budgets: Experience from Europe and North America [M], pp.93108.London: Wiley.1996.

[10] Tanja Klenk , Philine Weyrauch & Alexander Haarmann.Beyond Policy Reforms: Governance Reforms in the Health Insurance Sector - Germany,France, and the Netherlands Compared.ERI Working Paper Series 08-09.2008.

[11] Urban, H.-J.Wettbewerbskorporatistische Regulierung im Politikfeld Gesundheit.Der Bundesausschuss der rzte und Krankenkassen und die gesundheitspolitische Wende (Berlin Social Science Research Centre (WZB), Working Group Public Health,Discussion Paper P01-206), Berlin: Social Science Research Center.2001.

[12] Wendt C., Rothgang H., Helmert U.The selfregulatory German health care system between growing competition and state hierarchy.TranState Working Papers, 32, 2005.

[13] Urban, H.-J.Wettbewerbs korporatistische Regulierung im Politikfeld Gesundheit.Der Bundesausschuss der rzte und Krankenkassen und die gesundheitspolitische Wende (Berlin Social Science Research Centre (WZB), Working Group Public Health,Discussion Paper P01-206), Berlin: Social Science Research Center,2001.

[14] Tanja Klenk, Philine Weyrauch & Alexander Haarmann.Beyond Policy Reforms: Governance Reforms in the Health Insurance Sector-Germany, France, and the Netherlands Compared.ERI Working Paper Series 08-09,2008.

[15] John Nash, Two-Person Cooperative Games,Econometrica, Vol.21, No.1 (Jan., 1953), pp.128-140,1953.

[16] Tanja Klenk, Philine Weyrauch & Alexander Haarmann.Beyond Policy Reforms: Governance Reforms in the Health Insurance Sector-Germany, France, and the Netherlands Compared.ERI Working Paper Series 08-09,2008.

[17] Rainer Hess.The history of using quasigovernmental entities in health care and the function of the German Federal Joint Committee[EB/OL].http://www.academyhealth.org/files/international/2009/Hess.pdf .