宝鸡市大病统筹救助运行绩效分析

齐有智 曹 俊 张松华

（陕西省宝鸡市社会医疗保险事业管理处 宝鸡 721000）

2011年3月，宝鸡市人民政府出台文件——实施大病统筹救助办法。旨在建立以基本医保为核心，大病统筹、医疗救助为托底的多层次医疗保障体系。

1 大病统筹救助筹资政策

1.1 筹资渠道和标准。一是每年从城镇职工大病互助基金中划拨500万元；二是按照每人每年40元标准从城镇居民基本医保基金中划拨；三是按照新农合基金年收入总额的6%划拨；四是将市、县民政剩余救助资金全部纳入大病统筹救助基金；五是不足部分由市财政予以补助。

1.2 筹资金额。2012年，全市从城镇职工大病互助基金划拨500万元，从城镇居民基本医保基金划拨1109万元，从新农合基金划拨4807万元，从社会医疗救助资金划拨9609万元，全年筹集大病统筹救助资金16025万元。

2 大病统筹救助政策

2.1 救助范围。凡在本市参加新型农村合作医疗、城镇居民医保（含儿童学生医保）及城镇职工医保的人员，因病住院，按基本医疗保险政策规定报销后，符合大病统筹救助条件的均可享受大病统筹救助政策。

2.2 救助方式。大病统筹救助由一般救助和累计救助（二次救助）两个部分组成。

一般救助分城乡居民和城镇职工两个标准。城乡居民大病救助标准：(1)0-3万元住院费用部分，按基本医疗保险有关政策规定报销；(2)住院费用超过3万元的，进入大病统筹救助，其中3-13万元住院费用部分按85%的比例予以报销，13万元以上住院费用部分按90%的比例予以报销，报销封顶线为30万元。城镇职工大病救助标准：(1)0-13万元住院费用部分，按基本医疗保险有关政策规定报销；(2)13万元以上住院费用部分，进入大病救助，报销比例为90%，报销封顶线为30万元。

累计救助政策规定：一是门诊治疗的恶性肿瘤患者放、化疗费用，终末期肾功能衰竭透析费用，血液系统疾病（慢性白血病、再生障碍性贫血）诊疗费用，重症精神病患者诊疗费用，器官移植抗排斥反应药品费用，在享受了基本医疗保险门诊慢性病报销以后，年累计个人负担符合基本医保政策规定费用1万元以上部分，按90%给予救助。困难群众在享受基本医保和大病救助政策后，剩余符合基本医疗保险政策的费用，城乡低保户个人负担在2000元以上部分，按70%予以救助；五保（三无）对象由民政医疗救助全额予以救助。二是城乡基本医疗保险（新农合、城镇居民和职工医保）住院患者，在享受基本医疗保险报销、大病统筹救助政策后，年累计个人负担费用2万元以上部分，按50%予以救助。困难群众（低保）在享受基本医疗保险、单次大病救助、单次医疗救助、年度累计大病救助后，年度累计个人负担费用在5000元以上部分，按50%予以救助。三是民政救助的低保户、五保（三无）对象，单次住院在享受基本医保和大病救助政策后，剩余符合基本医保政策规定的住院费用（不含门槛费），城乡低保户按70%予以救助；五保（三无）对象由民政医疗救助全额予以救助。

3 经办管理

本着“面向城乡各类参保人员，与基本医疗保险无缝衔接，统一领导，整合资金，统一制度，集中办公，简化程序，方便群众”的原则，在组织架构上，成立了大病统筹救助办公室，与医保经办机构合署办公，在医保经办机构设立服务窗口，对大病统筹救助工作实行专人管理。

在基金管理上，整合城镇职工医保、城镇居民医保、新农合部分基金和民政救助资金，设立专户，单独列账，纳入医保基金管理范畴统一管理和使用；

在经办服务方面，打通不同政策之间的壁垒，与三项基本医疗保险无缝衔接，依托覆盖全市三区九县的核心平台——三版医保信息管理系统，为救助对象提供“一站式”即时结算服务，对大病统筹救助实行“直通车”报销：只要参保患者住院费用超过三项基本医保的封顶线，就自动进入大病统筹救助，按照统一的救助标准进行救助；救助对象出院时，只需结清完全由个人负担的部分，大病救助部分由就诊医院与大病统筹救助办公室直接结算。

4 运行效果

大病统筹救助主要用于支付参保人员基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，是在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项惠民举措，取得了一定成效。

表1 宝鸡市大病统筹救助拨付汇总表（单位：人次、元）

表2 宝鸡市大病统筹救助示例（单位：元）

表3 2011-2012年享受大病统筹救助人员类别分布

4.1 统筹救助的作用。一是减轻了困难人群的大病医疗费用负担。大病统筹救助实施两年来，共救助因大病医疗费用过高、经济负担过重的参保人员9.67万人，其中救助低保（五保）等特困人群8.87万人，占救助总人次的91.8%；累计支付大病统筹救助资金26218万元，人均救助金额2711.6元，其中支付低保（五保）等特困人群大病救助14542.4万元，占大病统筹救助资金总支付额度的55.5%（见表1）。二是较好发挥了“托底”功能。通过实施累计救助（二次报销），最大限度让医疗负担过重的参保人员得到救助，有效避免了因病致贫，这从统筹救助的示例中可以得到证实（见表 2）。

从示例可以看出，实施大病救助以来，进一步完善了多层次全民医保体系，有效减轻参保群众大病医疗费用负担，体现了大病保障向低收入困难人群倾斜的理念，较好发挥了遏制因病返贫、因病致贫的医疗保障“托底”功能，基本实现政策设计初衷。

4.2 对基本医保经办管理的促进作用。一是突破了城乡医保制度之间的壁垒。利用城乡医保部分基金统一承担三项基本医保封顶线以上的费用支付责任，实现了部分医保功能的城乡统筹管理，对医保城乡统筹进行了有益的探索。二是初步实现了大病统筹救助与三项基本医保经办服务的无缝衔接。医保信息系统管理服务功能不断完善，已形成自上而下的完整经办服务网络，城乡参保患者在市域内住院，只要医疗费用超过三项基本医保的封顶线，就能依托先进的医保信息管理平台自动进入大病统筹救助程序，按统一的救助标准进行报销，在方便参保人就医报销、医疗机构服务提供和结算的同时，对统筹城乡医保后的经办管理是一种有益的“试水”。

5 需要完善的问题

5.1 尚未建立独立于基本医疗保险基金之外的大病统筹救助资金来源。大病统筹救助与基本医疗保险是补充与基础的关系，基本医疗保险具有普惠性，遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，讲求权利与义务的对等，发挥着保基本的作用。大病统筹救助建立在医疗保险保基本的基础之上，用于解决基本医保报销后看病负担仍然较重的问题，是对基本医保的补充，具有特惠性，二者所处地位不同，保障范围不同。因此，大病统筹救助应当采用与基本医疗保险基金不同的资金来源，建立单独的报销结算机制，而不是单纯地从医保基金中划出一部分来与其他渠道的基金合并共同救助。从基本医保基金划拨，长久运行难免会对基本医疗保险保基本的功能造成负面影响。

5.2 大病统筹救助与基本医疗保险的支付范围缺乏衔接。大病统筹救助从保障功能上分为大病统筹和大病救助两部分。大病统筹的保障功能面向所有因病发生高额医疗费用的参保人群，主要解决基本医保最高支付限额以上医疗费用的报销问题，具有普惠性；大病救助的保障功能面向特定困难人群，主要解决城乡低保等特困人群个人医疗负担超过一定额度以上的医疗费用，具有特惠性。在实际运行中，由于很少有人单次住院费用达到大病统筹救助起付线（即基本医疗保险最高支付限额：城镇职工13万元、城镇居民和新农合人员3万元），能够享受大病统筹救助政策的参保人只占大病救助总人次的8.22%（见表3），缩减了大病统筹救助所承担的封顶线以上的费用支付责任，制约了其统筹功能的发挥。

目前，我市已着手对社会医疗保障体系各层次之间的结构和关系进行调整，对综合大额互助、救助、基本保险等多重性质的现行大病政策进行重新定位。按照边界清晰、分工合理、协调互补的要求，重新对基本医疗保险、补充保险、大病救助三个层次的社会医疗保障功能进行区分，力求使大病救助政策更符合市情民意，更能与基本保险及补充保险相得益彰。

[1] 国家发展改革委,卫生部,财政部,等.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号）[Z].2012.

[2] 宝鸡市人民政府.宝鸡市大病统筹救助办法（暂行)(宝政发[2011]17号)[Z].2011.