基本医保保大病的实证分析——以河南省濮阳市居民医保为例

武国丽 谢大为

（河南省濮阳市社会医疗保险处 濮阳 457000）

城镇居民基本医保制度的建立，使非从业居民实现了“病有所医”的梦想，看不起病、因病致贫的风险从制度上得到化解。河南省濮阳市的实践效果就是最好的证明。

1 基本医保主体作用发挥现状

濮阳城镇居民基本医保制度于2008年建立。随着政府对城镇居民参保补助的不断增加，基本医保的筹资标准和保障功能不断提升。

1.1 筹资政策

未成年人、成年人的筹资标准分别由2008年的每人100元、200元增加到2012年的270元、360元。随着筹资标准和参保人数的增加，筹资总额不断增加，由2008年的3150万元增加到2012年的9241万元（见表1）。

1.2 保障范围

遵循“保基本”的基本方针，将保障重点放在住院和门诊大病医疗费用支付上，并按照保险规律建立医疗费用分担机制。根据本市居民住院和门诊大病消费情况、筹资总额即基金承受能力，确定住院起付标准、报销比例、最高支付限额及门诊保障病种。2010年，住院起付标准为三级医院500元、二级医院400元、社区医疗机构200元，报销比例为三级医院60%、二级医院65%、社区医疗机构75%，最高支付限额为4万元；门诊规定病种确定为恶性肿瘤、肾透析、器官移植和再生障碍性贫血4种。2011、2012年报销比例和最高支付限额均有调整。运行结果表明，这套政策具有可行性，在确保住院和门诊大病的同时，基本实现收支平衡、略有结余（见表2、表3）。

1.3 保障功效

以住院保障为例。2010年有11221人次住院，起付标准为200-500元，报销比例60%-75%，最高支付限额4万元，支付医疗总费用5975万元，占全部住院医疗费用的91.8%，当年发生超过最高支付限额的参保患者146人次，仅占住院总人次的1%多一点。2011年基本医保最高报销比例提高到80%，最高支付限额调整为5万元，当年住院13183人次，支付医疗总费用7080万元，占全部医疗费用的94.4%，超过最高支付限额的患者减少到114人次，占住院总人次的比率下降到1%以下，仅占0.9%。2012年住院人次比2011年大幅增加，达到19593人次，净增6410人次，占全部住院人次的98.6%，支付医疗总费用10994万元，占全部医疗费用的94.5%。

表1 2008-2012年濮阳市居民医保筹资情况一览表

表2 2010-2012年濮阳市城镇居民基本医保住院费用支出情况

表3 2010-2012年濮阳市城镇居民基本医保四种门诊大病费用支出情况

2010-2012年制度运行实践表明，无论是医疗费用所占比重，还是享受人群规模，基本医保均保住了医疗需求的大头，发挥了决定性作用。而与大病有关的医疗费用3年平均仅占总医疗费用的6.3%，发生人群平均仅占1.2%。这说明，基本医保保住了98.8%的住院大病。据调研和预测，这些大病多为没建基本医保前积聚下来的，是一种释放性的需求。随着基本医保制度覆盖全民和筹资能力、最高支付限额的逐步提高，今后超过封顶线的大病人数会逐步减少，基本医保保大病的功效将会进一步增强。

1.4 基本医保与大病保障典型案例分析

在建立基本医保制度时，医保部门同步建立了大病保障机制。资金来源：按照未成年人每人每年10元、成年人每人每年30元的标准，每年从筹集的医保基金中划拨。2010-2012年分别划拨388万元、410万元、611万元。重特大疾病的政策规定是：凡超过基本医保最高支付限额5万元以上的医疗费用，报销比例为80%，部分重特大疾病的报销比例可达90%，最高支付限额2010年16万元，2011年调整为22万元。

参保居民王先生，因病2012年多次住院，基本医保按最高限额先后为其报销了5万元，同年10月因呼吸衰竭在濮阳市人民医院再次住院，出院时，医保政策范围内的医疗费用共计12.7万余元，重特大疾病保障基金为其报销10.2万元，本人只向医院交了个人应负担的2.5万元，这也是2012年单次住院医疗费用最高的一例。2012年超过封顶线的共283人次，大病保障基金共支付643万元，平均每人2.27万元，均低于基本医保5万元的最高支付额度。基本医保保大病的主体作用被进一步证实。

2 体会与思考

2.1 明确保基本就是保大病

由于筹资水平所限，目前居民基本医保的最高支付限额仅有5万元。看起来并不高，但98%以上住院患者的医疗费用都没有超过这个限额，说明基本医疗保险保大病的制度设计初衷得以实现，保大病的功能基本具备。还应该看到，濮阳市建立的重特大疾病保障机制，其基金来源是基本医保筹资的一部分，属于基本医保基金的内部调剂，它在化解重特大疾病风险上所发挥的作用，实际上显示了基本医保基金的保障功能。如果重特大疾病保障基金另辟筹资渠道，基本医保的主体作用和整个保障体系的功能还会更强。

2.2 在做强基本医保上下功夫

做强基本医保的基础性工作是实现全覆盖，形成稳定的参保机制。为巩固和完善居民连续参保缴费机制，濮阳市探索并实行了多项创新性政策举措：规定参保居民连续缴费满3年，报销比例可在规定的标准上再提高5个百分点；连续缴费满30年且年满60 周岁的，个人不再缴纳医保费，终身享受居民医保待遇；城镇居民实现稳定就业的，其居民医保的缴费年限（不含本人18 周岁以前的缴费年限）每3年折算1年职工基本医保实际缴费年限。这些激励政策极大地提升了居民参保缴费的自觉性。目前全市参保居民达到30.2万人，参保率连年稳定在97%以上，为充分发挥大数法则效应创造了良好的前提条件。

2.3 在推进支付制度改革上下功夫

不论是基本医保保大病，还是建立重特大疾病保障机制，都要在做好“增量文章—筹资”与“存量文章—支付”上下功夫。为做好支付制度改革这篇存量文章，充分发挥基金的使用效率，濮阳市将原来的按项目付费，按照“总量控制、分类结算、质量考核、弹性决算、结余补偿、超支分担”的原则进行了改革，先后与首批试点的18家定点医院进行了住院服务的“团购谈判”。2012年，共计为5427名住院参保居民直接减轻经济负担254.3万元，住院费用人均减少468元，医保统筹基金减少支出152.6万元。医保经办机构正在由以前的“照单付费”者向代表参保人员利益的“优势团购者”转变。

2012年组织专人对全市血液透析病人医疗费用情况进行调研，经过与定点医院反复谈判协商，透析费用大幅下降。目前，参保职工在指定医院门诊透析，个人每次只需支付20元，年均减轻个人经济负担2.8万元；居民个人每次只需支付50元，年均减轻个人经济负担3.2万元。与此同时，提升统筹基金保障绩效，经与医院商定，在不降低透析标准的前提下，将透析费用由450元调整为市级医院410元/次、县级医院380元/次，并全部纳入报销范围，不再设立起付线及材料费个人负担部分，居民报销比例由原来的50%提高至80%，剩余费用由医院让利解决，每年为107名参保患者减轻经济负担320多万元。

2.4 在医疗服务监管上下功夫

全面推行医保医师协议管理，将医保对医院医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。目前，市、县、乡医疗机构共有3025名医生取得了《医保医师资格证书》，并与医保经办机构签订了《医保医师服务协议》。协议期内实行“违规记分制”管理，设定了详细的违规项目和具体的记分标准。针对违规情况按照1 分、3 分、6 分、12 分分别进行记分，累计扣分达到9 分的，暂停其6个月的医保服务资格，达到12 分的将终止其医保医师服务协议。截至目前，全市共有20家定点医院的53名医保医师因违规被记分处理，其中3名医师因严重违规被终止医保服务资格。医保医师管理制度的实施，使医生的诊疗行为得到全面规范。据统计，市直参保人员次均门诊费下降6.5%，住院病人药品费用比例由46%下降至44%，自费药品率由2.6%下降至1.1%。

[1] 国务院.“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发[2012]11号）[Z].2012.

[2] 国务院办公厅.关于深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排 (国办发[2012]20号)[Z].2012.

[3] 濮阳市人民政府.濮阳市城镇居民基本医疗保险实施办法（濮政[2012]2号）[Z].2012.

[4] 濮阳市人力资源和社会保障局.濮阳市城镇居民基本医疗保险实施细则（濮人社[2012]3号）[Z].2012.