大病医疗保险的“因”与“果”

文/杨燕绥

何为大病没有科学定义，可指病症严重，治疗难度大、周期长、费用高的情况。我国建立居民基本医疗保险的目标应当可以分担大病风险，但由于我国医疗保险管理水平不高，尚停留在分担经济风险的阶段上，未能进入临床路径抑制道德风险，缺乏“好医生”培育机制，只得用“高门槛”的办法来保持基金自身平衡，甚至简单使用总额控制手段。部分地区基金结余较多，“管钱”重于“管人”。为此，一些地区的居民医疗保险政策设立了较高的起付线、较低的封顶线和有限的医疗服务目录，结果是将贫困却患有大病的居民排斥在外。尽管这种情况仅为万分之几，但负面的社会影响很大，大病及其因病贫困问题重新凸显出来。

在“扩面”和“调标”的问题上，政府决策者选择了调标，即单列大病种，降低门槛、提高报销标准。将大病单列，建立保险计划或救济计划，在国内外均有实践经验。政府选择了“强化保险”和“辅助救助”的策略。但是，对于大病而言，首先是个管理问题，需要检查医生的治疗方案是否合理，以避免道德风险；需要检查患者家庭是否有支付能力，以避免过度依赖政府和社会；在治疗合理和家庭无支付能力的条件下，需要考虑由谁分担费用的问题，不能让一个家庭因病陷入贫困。

基于我国目前的情况，居民医疗保险的资金主要来自政府补贴，是由居民基本医疗保险（社会保险）自身解决这个问题，还是从居民基本医疗保险基金中拨出费用，由商业保险来解决问题，对二者都是一个管理能力的挑战，社会保险经办机构行政控制能力强一些，商业保险公司专业核查和精算能力强一些，很难说谁具有优势。因此，应当因地制宜做出选择，首先鼓励居民医疗保险计划内部解决问题，其次向商业保险公司购买服务。如果向商业保险公司购买服务，仅仅是保费部分免征营业税，恐怕激励不足，还需要更多的政府资助、公司治理和社会理解。

在国际上，商业保险公司介入基本医疗保障的，在美国需要加入非营利的民间机构（如蓝盾蓝十字协会），实行微利规模经营模式。在德国需要依法在公司内部单列与政府合作的非营利业务。中国以大病保险打开政府向商业机构购买服务的先河，接下来的是构建购买服务的法律法规和治理机构，避免政府甩包袱，商业保险公司另有企图的现象。只有在政府伸出信任之手，商业机构伸出值得信任之手，二者才能长期合作。