重特大疾病医疗救助试点评析

毛立坡 张 琳 崔斌

（1 民政部社会救助司医疗救助处 北京 100721；2 北京大学医学部公共卫生学院 北京 100191）

随着医改的深化，我国基本医疗保障制度不断完善。其中，城乡医疗救助的范围已从城乡低保对象、农村五保对象逐步向低收入重病患者、低收入家庭老年人、重度残疾人等特困群体扩大，惠及近亿困难人群；费用结算从事后报销转变为在定点医疗机构实行“一站式”即时结算；救助内容也从建制初期的住院救助为主，发展到当前的资助参合参保、住院救助、门诊救助、重特大疾病救助等相结合的综合救助。2012年，全国共支出医疗救助资金221亿元，救助9134万人次，人次均住院救助1725元。然而，由于补偿比例较低等因素，罹患重特大疾病的群众因病致贫、因病返贫或放弃治疗的问题还较突出，已成为人民群众感受最深、反映最强烈、社会最关注的民生问题之一，亟待加快解决。

2012年1月，民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部等四部门联合下发文件，对重特大疾病医疗救助试点的目标、原则、主要内容和部门职责等作出部署。随后，民政部在全国确定273个试点地区，探索重特大疾病医疗救助的相关政策措施、管理体制和运行机制，以形成可供推广的重特大疾病医疗救助模式。本文依据各地的实践探索进行总结和分析。

1 重特大疾病医疗救助试点的主要做法

理论上，医疗救助主要包括三个维度：广度，是指医疗救助对象的范围，即覆盖谁，哪些人有资格获得医疗救助；深度，是指医疗救助的水平，即覆盖程度，对救助对象的救助比例或救助额度；宽度，是指纳入救助的医疗费用范围，即覆盖内容，是只纳入住院还是同时纳入门诊，是只救助基本医疗保险政策范围内的自付费用，还是包括目录外的自付费用。不同的重特大疾病医疗救助做法其实更多的是在这三个维度上各有差异。按照这个标准并结合管理部门和制度衔接等体制机制的不同，目前重特大疾病医疗救助大体可以归纳为以下四种做法。

1.1 医疗救助主导型

这种做法主要是通过现有的医疗救助制度来解决贫困重特大疾病患者的医疗需求，救助范围可按病种或按费用来确定。具体做法有以下几种：

一是不限病种，高封顶，高救助比例。个别地方甚至取消了封顶线。贫困患者重特大疾病医疗需求基本上能够通过现有医疗救助制度解决，典型代表是浙江杭州、江苏苏州、上海等经济条件较好的地区。该做法的优点是救助水平较高，不设病种限制，公平性较高；缺点是资金需求较大，仅适用于发达地区。

二是按病种救助。根据当地医疗救助资金有限的实际情况，选定若干病种作为重特大疾病医疗救助内容，对规定病种提高救助水平，给予定额或限额救助，开展临时救助。江西南昌西湖区将尿毒症、恶性肿瘤、重症肝炎等13种重大疾病定为一类病，低保对象中的常补对象救助比例达到80%，最高限额5万元，高于一般救助对象。按病种救助的优点是制度设计针对性较强，操作简单明了，救助资金易于控制，资金使用效益高；缺点是病种难以准确划分，病种确定缺乏科学依据，公平性较差。

三是按费用救助。对政策范围内医疗费用超过一定额度的重特大疾病患者给予一定比例的分段救助，不限定病种，只按费用的多少区分普通住院和重特大疾病住院，救助的标准和比例主要由实际发生的费用确定。湖北宜昌不设病种限制，对个人自负费用5-10万元部分给予40%救助，超过10万元的救助50%，封顶线为6万元。这种做法的优点是考虑了救助对象的家庭经济负担，所有医疗费用超出一定额度的支出型贫困重大疾病患者都能享受到救助；缺点是按医疗费用多少施救，存在着费用门槛，还容易诱导不合理卫生服务利用。

1.2 基本医疗保险+重特大疾病医疗救助

这种做法是将基本医疗保险的大病保障政策与医疗救助政策紧密结合起来，共同为重特大疾病患者提供综合救助，通过不同保障制度的合力，最大程度地减轻困难群众经济负担。以新农合和重特大疾病医疗救助开展的农村居民重大疾病医疗保障为例，这种做法有以下几个特点：

一是按病种救助，病种范围不断扩大。农村居民重大疾病医疗保障优先选择儿童急性淋巴细胞白血病等6个病种先行试点。随后，在儿童白血病和先心病的基础上，将病种范围扩大到终末期肾病、妇女乳腺癌等重特大疾病，并优先将血友病、慢性粒细胞白血病等12个病种纳入保障试点范围。

二是不同制度合力保障，制度叠加效应凸显。通过新农合与医疗救助等医疗保障制度的紧密结合，对保障范围内的病种，新农合与医疗救助原则上分别按限定费用的70%和20%进行补偿。

三是实行按病种付费，费用不合理增长得以控制。普遍制定了针对不同病种的临床路径或标准化诊疗方案，测算并限定相应病种的合理诊疗费用。在限定费用的基础上，实行按病种付费，以控制费用的不合理增长。

四是开展“一站式”即时结算服务。患者出院只需结清自付费用，困难群众费用负担减轻、程序简便。这种做法整合了基本医疗保险和医疗救助的资源，患者出院只需结算在医疗保险补偿和医疗救助后的剩余自付费用，减轻了患者的费用压力，也方便了群众。

“基本医疗保险+重特大疾病医疗救助”的优点是两种保障同步补偿，制度合力大，费用申报、审核流程简化，便于控制费用；缺点是病种的确定标准存在争议，公平性较差，且病种费用标准较难确定，须建立动态调整机制。

1.3 大病保险+重特大疾病医疗救助

所谓大病保险，就是目前各地按照去年8月六部门下发的关于城乡居民大病保险的指导意见正在推行的一项工作。指导意见规定，从基本医保基金中划出一定数额或比例，由商业保险公司经办，为患者扣除基本医保补偿后的自付费用提供再保险。民政部门医疗救助则对困难群众享受基本医疗保险、大病保险后仍然难以负担的自付费用给予救助。

这种做法的意图是利用市场机制提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，减轻医疗救助资金的压力；问题是混淆了基本医保与重特大疾病保障和救助的界限，基本医保实质上就是大病基本医保，或者说基本医保就是保大病的，没有必要再建一个大病保险制度，同时从医保基金中划出一定数额或比例让商业保险公司搞营利性经营，违背社保基金管理规定，也无国际先例，且商保公司经办并不比社保机构经办更具优势。

1.4 重特大疾病医疗救助+社会慈善援助

社会慈善救助是国家制度性保障外的一种补充保障形式，是政府主导下社会保障体系的必要补充。在重特大疾病医疗救助试点过程中，一些地区尝试将社会慈善救助引入重特大疾病的保障中，构成了“重特大疾病医疗救助+社会慈善救助”的做法。重特大疾病困难群众，在享受基本医疗保险、城乡医疗救助（含重特大疾病医疗救助）提供的保障后，如个人费用负担仍然较高，则可以申请社会慈善救助。

根据社会慈善救助与重特大疾病医疗救助之间的关系，以及对重特大疾病保障的参与程度，分为以下三种形式：

一是政府主导，慈善组织参与型。通过建立“政府负责、社会参与、慈善组织运作”的工作机制，开展与医疗救助相衔接的慈善救助。如江苏省由民政部门牵头制定贫困家庭儿童重大疾病慈善救助的有关规章制度，编制救助基金预算；由省慈善总会负责制定具体的实施细则，并组织实施。这种做法的优点是政府主导重特大疾病医疗救助政策的制定，而慈善组织根据当前的工作重点参与运作，充分发挥各自的优势；缺点是社会慈善救助的资金和项目往往具有时限性，基于慈善项目的救助工作缺乏持续性和稳定性。

二是慈善组织主导，政府协助型。在政府的支持、协助和资金帮助下，以慈善组织为主体建立重特大疾病医疗救助基金，由慈善组织统一负责资金的筹集使用，并实施相应的慈善救助行动。这种做法的优点是充分发挥慈善组织的积极性，节约政府的行政资源；缺点是慈善救助的资金缺乏保障，持续性较差，制度衔接难度大。

三是社会慈善基金独立运行型。社会慈善资金成立独立运行的慈善救助基金，在政府对重特大疾病实施医疗救助之外，通过开展特定的医疗救助项目或设立慈善医院等方式，为城乡困难群众实施补充救助。重庆市渝北区通过社会慈善组织“稻草援助中心”，对经基本医疗保障补偿和救助后，自付医疗费用仍然较大的特殊救助对象进行救助。这种做法的优点是能够动员多种社会力量共同参与重特大疾病医疗救助，解决医疗救助资金不足的问题；缺点是慈善资金来源缺乏保障，可持续性不强，和其他医疗保障制度的衔接难度大。

2 当前重特大疾病医疗救助存在的困难和问题

自试点工作开展以来，各地对重特大疾病医疗救助进行了多种形式的探索，虽然取得一定成效，但与困难群众的重特大疾病医疗需求相比，还有较大差距。

2.1 财政投入不足，筹资渠道单一

近年来，政府对城乡医疗救助工作日益重视，中央及地方财政对医疗救助的投入持续增长。2012年，中央和地方财政的医疗救助投入分别为130亿元和69亿元，医疗救助对象人均筹资额为180元。但这个标准仍然偏低，仅够一次门诊费用，远低于医疗保险的筹资水平。一些地方能够启动重特大疾病医疗救助，主要是依靠历年结余资金，缺乏持续发展能力。

2.2 救助标准和比例偏低，范围和内容有待扩大

多数试点地区设置的救助比例和封顶线都比较低，对重特大疾病医疗救助对象而言，低标准救助无法从根本上解决其实际困难。受资金规模的影响，各试点单位实施的重特大疾病医疗救助主要以解决城乡低保对象和农村五保对象的大额医疗费用为主，目前很多低收入家庭和城市流动贫困人口患重特大疾病后也往往没有经济能力治疗，且缺乏有效的制度安排，亟待通过重特大疾病医疗救助制度将他们纳入保障范围。另外，救助内容也有待进一步拓展。部分重特大疾病患者由于治疗需要，目录外用药和诊疗项目较多，而试点地区的重特大疾病救助方案只是覆盖目录内费用，病人负担依然沉重。

2.3 信息化建设滞后，制度衔接亟需完善

目前，全国已有重庆、吉林、湖北、陕西等多个省份在全省范围内推开“一站式”即时结算服务，涉及约2000个县（市、区），约占全国县级地区总数的70%。但还有部分省份的工作进度相对滞后，停留在事后报销阶段；在开展“一站式”服务的县（市、区）中，也有一部分停留在手工结算阶段。“一站式”即时结算的滞后阻碍了基本医疗保险、医疗救助和社会慈善的顺利衔接，影响制度合力的发挥。

3 重特大疾病医疗救助的进一步探索

3.1 加强与多层次保障体系的衔接

重特大疾病医疗救助试点工作呈现出多样化、综合性趋势，许多地方运用基本医疗保险、医疗救助及社会慈善捐助等多种方式对贫困重特大疾病患者实施保障，取得了较好的效果。这启示我们，下一步要加强多层次之间的衔接，特别是基本医保与医疗救助的衔接。像苏州那样，形成基本医保与医疗救助“两制接力”，保费补助、实时救助、年终救助、专项救助“四位一体”的衔接机制。

3.2 建立分担合理的医疗救助筹资机制

资金是发挥医疗救助保底功能的物质基础。越是经济欠发达地区，需要救助的困难群众越多，当地财政越是难以提供更多的资金支持，这成为医疗救助发展的瓶颈。为从根本上解决重特大疾病医疗救助资金难题，应建立分担合理的医疗救助筹资机制，明确地方财政的筹资额度和中央财政的补助责任，对欠发达地区加大转移支付力度，并逐年调整医疗救助筹资方案，形成合理稳定的医疗救助筹资机制。

3.3 建立分类分层分档的医疗救助机制

完善医疗救助制度设计。将救助标准“一刀切”式的做法，转变为按救助对象的个人和家庭经济承受能力施救。借鉴国外经验，先由个人申报，再进行家庭经济承受能力评估，依据承受能力的不同确定因人而异的救助标准。个人和家庭经济承受能力越弱，救助标准越高，反之，则低。这样才能充分发挥救助资金的使用效率和效益。

[1] 民政部,财政部,人力资源和社会保障部,等.关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见（民发[2012]21号）[Z].2012.

[2] 王保真,胡正路,荏苒.医疗保障[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[3] 郭喜珂.医疗救助行为研究[D].山东:山东大学,2008.