我国建立社会长期照护保险的可行性分析

姜日进 林君丽 马 青

（青岛市社会保险事业局 青岛 266071）

1 建立长期照护保险制度迫在眉睫

第六次全国人口普查显示，我国60岁及以上的老年人口已达1.78亿，占总人口的13.26%，是世界老年人口的五分之一。到2030年全国老年人口规模将会翻一番,老龄事业发展任重道远。我国人口老龄化具有如下特点：

1.1 “四二一”家庭结构，难以承载失能老人。刚刚办理退休或即将退休的一代，大多是独生子女父母，他们中绝大部分尚不需别人照料，且可以照料上一辈。但10年后，他们中相当一部分人需别人照料时，他们的上一辈可能尚未过世。届时，他们的子女即使不工作也难以照料如此众多的失能长辈，再加上相当数量的“失独”及无子女的失能老人，社会照料的压力可想而知。

1.2 “未富先老”，应对老龄化的物质基础薄弱。资料显示，发达国家进入老龄化社会时人均GDP一般都在5000美元以上，且已建立了比较完善的养老、医疗等社会保障制度。而我国1999年进入老龄化社会时，人均GDP不足1000美元，且半数以上老年人既无养老保险也无医疗保险。近年来不断加快社会保障体系建设步伐，参保人员待遇水平不断提升，但居民的收入水平与发达国家还有很大差距，一般百姓忙于应对住房、看病、上学这“三座大山”，没有更多积蓄用于将来的养老。我国应对老龄高峰的经济和社会基础都非常薄弱，国家和百姓都缺“钱”。

1.3 “长寿不健康”，加剧老年照护负担。目前我国人均预期寿命已达74.83岁，高于世界平均水平，但长寿不等于健康。国家老龄科研中心调查的数据显示，我国60岁以上老年人余寿中的三分之二时间处于“带病生存”状态，这是失能老人比例大大高于同等老龄化程度发达国家的主要原因。根据我国首次城乡失能老年人状况调查，截至2010年末，失能老年人达3300万人，占总体老年人口的19%，其中完全失能1080万人，占总体老年人口的6.23%。这种状况会随着老龄化的进展日趋严重，必将成为整个社会的巨大负担。

2 建立符合国情的长期照护保险体系

目前各国长期照护保障制度可分为以美国为代表的以商业保险为主的模式，以德国、日本等为代表的以社会保险为主的模式，以及以澳大利亚和北欧诸国为代表的以社会福利为主的模式。

自2005年中国商保公司推出第一款长期照护产品至今，购买者寥寥无几，其根本原因是保费高而一般百姓承受不起。其实以商业照护保险模式为主的美国，能买得起保单的也只是中、高收入者，低收入的失能者还是要靠政府救济。另外，商保公司为规避风险，对于参保者健康状况要进行严格筛查，一些病重者或已失能者都会被拒之门外。我国商业照护险鲜有人问津还与居民的保险意识薄弱有关，单纯靠商业保险解决我国当前日益严峻的老年照护问题是远远不够的。

能不能依靠政府财政和福利政策来解决老年照护问题？答案是否定的。实际上，我国早已将“五保”老人和“三无”老人纳入到政府的保障范围，各地的敬老院、福利院主要接收这些老人。但一些地方财政窘迫，这一群体的保障都难以承担，即使是财政状况较好的东部城市也是无法与北欧等高福利国家相比的，因此我国的长期照护难题也不可能单靠政府财政来解决。

比较现实的选择是借鉴德国、日本等国经验，建立低成本、强制性的社会长期照护保险。同时，政府出台政策支持和扶持商业照护保险的发展，形成多层次的老年照护保障体系。社会保险的优越在于其普遍性和保障性，可以为更多有照护需求的民众提供低成本的基本保障；社会保险的强制性能够将保险意识薄弱的民众也纳入保障范围；社会保险的非营利性可以降低基金筹集的成本，提高使用效率。扶持发展商业照护保险则可以满足不同层次的照护需求，有效节省政府资源，使其集中关注弱势群体，促进整个社会的和谐。

3 建立社会长期照护保险的可行性分析

3.1 建立时机已经成熟。改革开放以来，我国国内生产总值年均递增近10%，国民收入也以年均7%以上速度递增，在经济快速发展的同时，社会保障制度也不断完善。目前基本医疗保险已实现全覆盖，基本养老保险也即将实现全覆盖，而这两项基本制度是建立社会长期照护保险的前提。有人说，为建立这两项基本制度，财政、企业和个人都已投入很大，负担很重，不宜马上出台社会长期照护保险，其实不然。以先期进入老龄化的德国为例，实施长期照护保险之前，主要依靠救济和福利体系，10余年时间用于补助失能者的支出增加了3倍，财政不堪重负，由此才催生了社会长期照护保险。我国虽已进入老龄化快速增长阶段，但独生子女的一代进入失能高峰还有十几年时间，如能尽早实施长期照护保险制度，既可大大减轻财政投入，又可适当积累一些基金，同时培育发展养老和照料护理机构，以从容应对老龄高峰的到来。

3.2 管理平台已经具备。对失能者的长期照护包括医疗照护和生活照护，不少国家在建立长期照护保险制度之前，只将医疗照护费用纳入医保支付范围，生活照护费用需要自理。有些家庭由于无力承担生活照护的负担而选择长期住院不出，致使医保基金的医疗照护支付成倍增加，最终入不敷出，濒于崩溃（日本2000年建立长期照护保险，很大程度是基于这个原因），于是长期照护保险应运而生。因此，可以说长期照护保险是由医疗保险的延伸逐步发展起来的。如德国、韩国的长期照护保险，虽作为一个独立的险种，却是依据医疗保险确定参保范围和筹资办法，并由医保机构一并实施经办管理，这样既可减少矛盾，又节省社会管理成本。

我国医保改革起步晚但发展快，各地医保政策框架基本一致，且都是由各级政府主导并经办，完全可以作为建立长期照护保险的管理平台。目前一些地区已将失能参保人医疗照护的费用纳入了基本医保的支付范围，有的地区将老年照护机构纳入了医保定点，有的地区将社区医疗机构为居家失能老人提供的医疗照护纳入了医保支付范围。青岛市近期出台了长期医疗照护保险制度，由医保结余和财政（含福彩公益金）共同出资建立专门基金，用于失能参保人医疗照护支付。这一制度距离将生活照护也纳入支付范围的完全的长期照护保险制度只有一步之遥。因此，在我国依托现行基本医保体系建立长期照护保险制度，在经办管理上是完全可行的。

3.3 筹资问题可以解决。建立长期照护保险的关键是基金的筹集。世界上实行社会长期照护保险国家的照护基金一般是由政府、企业（或单位）和参保人共同承担。我国企业的社会保险缴费已是世界上最高的，还能再提高吗？个人还要缴费，老百姓能愿意吗？我国不少地方因医改和养老保险扩面，财政已是捉襟见肘，还能拿钱建立新险种吗？笔者认为，对现行的制度进行一些改造，改进一下财政投入的方式，可能不需要政府、企业和个人多掏多少钱即可把这项制度建起来。

3.3.1 改进职工医保制度，在不新增企业和个人负担的情况下建立起长期照护保险基金，政府暂不必投入。现行职工医保个人账户制度因缺少互济性，改造已势在必行。广州、青岛等地已开始通过推行门诊统筹逐步改造个人账户。目前各地个人账户计入总额一般占基金征缴额的40%-50%，根据对青岛市职工医保门诊统筹运行情况的分析，如果将原个人账户基金的一半用于门诊统筹，即可保障职工普通门诊费用不低于80%的报销比例，剩余的部分可以用来建立长期照护保险基金。

从国际经验看，医保风险储备金率一般不超过15%，而我国职工医保统筹基金2010年累计结余率已达145%，通过推行门诊统筹改造个人账户再节省出部分基金，绝大部分地区用于建立长期照护保险已绰绰有余，完全不必由企业和个人另行缴费。

3.3.2 改进财政投入方式，整合投入资源，为城乡居民建立长期照护保险基金。为应对老龄危机，近些年各级政府在财政并不宽裕的情况下已做了大量投入。可惜这些投入除了用于推进医疗和养老保险的全覆盖以外，大部分是采用了“撒芝麻盐”的办法，投入效率都不高。比如，不少地方按月给高龄老人发放补贴，有的发放年龄已降到70岁，每人10-30元的补贴，对于健康老年人来说，无足轻重，对于需要照料照护的失能者来说，却又杯水车薪，根本解决不了什么问题。再如，有的地方政府每年按每人150元的标准为60岁以上老人体检，因组织工作量大，难以落实，又改为发体检补贴，根本谈不上投入效率。

如果把这些财政投入集中起来，用于建立长期照护保险制度则可以起到事半功倍的作用。社会保险的特点是由参保人缴费，互助共济共担风险，这比单纯靠财政投入效率更高，保障力度更强。当然，与城镇职工不同，城乡居民难以实施以单位和个人为主的强制性缴费，但是，可以靠财政投入吸引居民参保，从而建立起长期照护保险基金。这种投入可以起到“四两拨千斤”的作用，德国、日本都是通过这种办法建起了长期照护保险制度。根据青岛市的测算，为城乡居民建立制度需财政投入的资金并不多，上述“撒芝麻盐”的费用基本就够用了。

4 建立社会长期照护保险制度，从根本上解决我国社会养老服务体系发展滞后的被动局面

长期照护保险制度是社会养老服务体系的重要组成部分，养老服务机构、人员、设施和床位等是社会养老服务体系的要素，也是长期照护保险运行的主要载体。

随着我国老龄化的快速发展，居家养老和机构养老的市场需求必将越来越大，吸引了社会资本投入养老服务体系建设。但因一般百姓收入低下抑制了服务消费需求，也抑制了服务供方的发展。青岛市最早成立的一家民办居家养老服务中心，聘用专业护理人员登门为失能老人提供护理照料服务，登门一次40-60元的收费并不算高，但一般失能家庭还是难以承担，机构自身运营也步履维艰。如果有社会照护保险基金作支撑，这种状况将从根本上改观。有了社保基金的支付，中低收入的老年人才能住得起养老院，才能用得起居家照料服务，社会力量投入老年服务机构建设才能有利可图，也才能促进其持续发展。因此，搞好养老服务体系建设，必须尽快建立长期照护保险制度，只有这样才能促进机构和服务的健康发展。

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