医保管理体制千万不能再折腾

文/王东进

医保管理体制千万不能再折腾

文/王东进

党的十八大报告明确指出：我们一定要有理论自信、道路自信和制度自信，并一再告诉我们，凡是认准了的事情、被实践证明是正确的改革举措，一定要坚守，要做到“三不”，即不动摇、不懈怠、不折腾。这些掷地有声的金玉之言，我们任何时候都要铭记在心。

然而，在中国医疗保险制度改革走过近20年，包括医保管理体制在内的社会保障管理职能改革已逾15年（1998年-2013年），全民医保制度已经初步建成的背景下，又以整合城乡基本医疗保险制度为由，再回过头去争论它的管理体制问题，实在是一件出人意料、匪夷所思的事情。之所以如是说，就是把一个已经解决、并经过改革实践业已证明是正确的改革问题，又当作一个“尖端命题”提出来，则不免有些滑稽，让人感到有“折腾”之虞。

既然有关方面煞有介事地提出要讨论这个问题，也好，但笔者以为必须先明确一个基本前提，即必须先找准三个“点”：立足点、出发点和落脚点。否则，就会成为“公婆之争”，无休止的“打口水仗”，是很难得出一个理性而正确的结论的。

所谓立足点，就是必须立足于中国国情，立足于改革实践，立足于现实制度模式（我国实行的是医疗保险的制度模式，是通过第三方购买医疗服务，而不是福利制度模式下由医疗机构直接提供医疗服务。管理体制必须适应制度模式，这是一个基本原则），立足于社会保险法，而不是立足于“外国模式”和虚妄假设。离开这“四个立足”，任何对国外管理体制的简单比附或生搬硬套，不但无益而且有害。如果某些求助“外国模式”的逻辑能够成立，莫说中国特色的全民医保制度不会有今天的局面，恐怕连中国特色的社会主义、中国特色的社会主义市场经济体制也无从说起了。

所谓出发点，就是必须从医疗保险的内在规律和基本原则出发（其中很重要的一条就是引入第三方付费机制），从有利于健全全民医保体系，确保制度能够稳健运行和可持续发展出发，而不是从“一己之私”出发。不然就会把一个好端端的全民医保制度搞乱，乃至搞垮。

所谓落脚点，就是更好地监督制约医疗服务提供方行为，平衡医患之间的利益，从根本上维护参保者的权益，让人民得到更可靠的医疗保障，而不是让医疗提供方“一方独大”，让因信息不对称的患者丧失话语权，而又不受其代言人、“第三方”的监督制约，既“开方”，又“埋单”；既当“会计”，又当“出纳”，在“一手托两家”的名头下，为所欲为，侵蚀参保者的权益。这些年，由于医疗卫生体制改革滞后，对医保效应造成的拖累与消弥，已是不争的事实。

任何一个不曾健忘或不持历史虚无主义的人心里都十分清楚，基本医疗保险的管理体制问题，早在上世纪的1998年机构改革中已经解决，那就是鉴于建国40多年来的公费、劳保医疗制度由医疗服务提供方管理所造成的困局和历史包袱，决定成立劳动保障部（现在为人力资源社会保障部）统管包括医疗保险在内的社会保障事务。前年颁布实施的社会保险法又从法律的高度进一步肯定了这个管理体制。近20年的实践证明，由社会保障部门统一管理包括医疗保险在内的社会保障事务，不仅名正言顺，而且管理也是好的，人民群众是满意的，持异见的只是个别部门、个别人。因此笔者认为，实在没有必要因为个别人之异见，再来折腾，甚至借整合之机，行否认改革、再走回头路之实——重新回到1998年改革以前的老路上去——改革前40多年的历史早已证明那条路是走不通的。在此，奉劝诸君，千万不要自乱方寸，医保的管理体制千万不要再折腾了！

为了让更多的人了解医保及其管理体制的一些基本知识和改革历程，为了让社会舆论更正确，也为了让决策更理性，作为一名老医保人，愿意将有关社会保障领域的权威专家的观点与主张综合起来，从五个方面再行申张：

第一，由社会保障部门统一管理医疗保险符合我国医疗保险制度改革的基本方向和制度模式。计划经济时期的公费、劳保医疗制度由于利益主体以及监督制约机制的缺失，造成医疗资源浪费严重、医疗费用不合理增长、医疗服务体系效率低下、医疗保障水平低下等一系列问题，难以为继。因此，上世纪90年代中后期，我国开始推进基本医疗保险制度改革，并相应进行机构改革，决定组建劳动和社会保障部统一管理包括医疗保险在内的社会保障事务，通过基金的统筹和建立第三方付费机制等，加强对医疗服务提供方的监督制约，保障并逐步提高参保人员的医疗保障水平，努力使患者得到合理有效的医疗服务。十几年来的实践证明，由社会保障部门管理基本医疗保险符合管理体制必须适应保障制度模式的要求，管理是有效的、成功的。

第二，由社会保障部门统一管理医疗保险符合“大部制”改革的要求和社会保险统一管理、协调推进的发展趋势。“大部制”改革的根本目的是通过理顺管理体制，减少摩擦和内耗，转变职能，统筹协调，提高效能。医疗保险虽然与医疗服务密切相关，但医疗是医疗，医保是医保，归属不同的领域，不能混淆。事实上，十几年的机构改革和部门职能调整，都是坚持由一个部门统一管理社会保障，从理念到体制，从流程到网络都业已建立健全，完备顺畅。目前五项社会保险中，只有医疗保险中的新农合仍然由卫生部门管理，其他四项险种包括医疗保险中的城镇职工医保和城镇居民医保均由社会保障部门管理。将新农合归并社会保障部门管理，既符合机构改革的基本精神，也符合管理体制必须适应制度模式的基本原则。

第三，由社会保障部门统一管理医疗保险，是各地推进医保城乡统筹、整合城乡基本医保制度的科学抉择。据统计，目前全国已有6个省级区域、32个地（市、州）和153个县（市、区）开展医保城乡统筹，其中，6个省级区域，30个地市州和79个县市区由社会保障部门管理；仅有2个地市州和40个县由卫生部门管理居民医保和新农合，职工医保仍由人社部门管理。北京、天津、重庆、广东、宁夏等省区市的实践都雄辩地证明整合后由社会保障部门统一管理，效果很好，效益倍增。

第四，由社会保障部门统一管理医疗保险的改革成本最低，保障绩效最高，社会震荡最小，能够确保制度的稳定性、政策的连续性和发展的可持续性。社会保障部门通过十几年的建设发展，对包括医疗保险在内的保障体系、保障队伍、保障平台、信息网络、“金保工程”与社保卡等在内的经办管理，业已形成一个比较完整的系统和服务流程，已为参保者所熟悉和认可，将新农合划转社会保障部门管理比将其它两项医保制度划转卫生部门管理，较为简便易行，不会给基本制度带来大的冲击和震荡，而且有利于医疗保险与工伤保险、生育保险协调发展，对今后建立照护保险制度也较为便捷，较为有利。

第五，由社会保障部门统一管理医疗保险有利于促进医药卫生体制改革。医保、医药、医疗都有各自的发展规律和业务特点，只有分工明确，边界清晰，同向发力，才能实现“三轮驱动”，“三医并举”的局面。新农合交由社会保障部门管理后，卫生管理部门可以心无旁骛、集中精力抓好卫生、计生事业的发展，切实搞好医疗卫生资源的规划配置、公立医院改革、基本药物制度建设等工作，而这些才是卫生部门的“本职工作”。

为全民医保制度和国人医保权益计，斗胆陈词，虽是窥豹之见，确系肺腑之言，权供参酌，但切勿言者谆谆，听者藐藐！

（作者单位：中国医疗保险研究会）