制度模式决定管理体制

文/乌日图

制度模式决定管理体制

文/乌日图

管理体制是为制度服务的，这是选择新农合管理体制的唯一标准。纵观世界各国的医疗保障制度，无论是发达国家、发展中国家，还是欧美国家或我周边的亚洲国家，医疗保障制度归纳起来主要是三种模式：第一种是以福利国家为代表的由政府直接提供医疗保障的医疗服务模式，如英国的国家卫生服务制度（National Health Service）、加拿大的公共卫生保健（Public Health System）、澳大利亚的医疗照顾制度（Medicare）等。我国过去的公费医疗制度，也是这样一种国家直接提供医疗保障的医疗服务模式；第二种是通过社会保险的方式建立的社会医疗保险制度，如德国、法国、俄罗斯、墨西哥、日本、韩国等；第三种是通过商业保险的方式建立的商业医疗保险制度，只有美国等少数国家将这种制度模式作为本国医疗保障制度体系中的基本制度或主要制度模式。相比这三种医疗保障模式，医疗服务模式有三大特点：一是福利性，在大多数福利国家里是向全体国民免费提供的，在有些国家是向特定人群提供的；二是政府主办，政府是该制度的直接组织者，资金来源于国家财政预算，个人不承担或少量承担医疗费用；三是直接提供医疗服务，不需要“第三方支付”，政府通过举办公立医疗机构或向社会医疗机构购买医疗服务的方式直接向国民提供。社会医疗保险模式的特点：一是权利和义务对等，只有参加保险才能享受医疗保险待遇；二是资金来源于参保人（包括单位和个人）的缴费，基金按照收支平衡的原则支付保险规定的医疗服务项目，政府只是承担财务兜底人的作用；三是费用由保险机构实行“第三方支付”管理，形成医、患、保三方相互服务和相互制约的管理机制。商业医疗保险制度模式与社会医疗保险制度模式的机理基本相同，不同之处就在于个人自愿参加，政府不承担财务风险，完全靠市场化运作。

我国从新中国刚建立到改革开放前实行的公费医疗制度就是上述的第一种医疗服务模式，即由政府的卫生部门建立公费医疗管理机构，并通过公立医疗机构向职工直接提供医疗服务，几十年的实践证明这种制度弊端很多。改革开放后我们改革过去的公费医疗制度，实行社会医疗保险制度，成立了专门的社会医疗保险行政管理机构和业务经办部门，建立从参保登记、基金征缴、制定基本保障的标准和范围、确定定点医药服务机构、在审核医疗服务项目和费用的基础上结算医疗费用等一整套管理制度和办法。从国际医疗保障事业发展的趋势看，实行社会医疗保险是方向。中国的改革实践更证明，在以公办医疗机构占主导地位的医疗服务市场环境下，应当实行第三方付费的社会医疗保险制度，这是符合我国国情的一种有效的医疗保障制度模式，必须坚持。所以，采取何种管理体制取决于实行什么样的医疗保障制度模式。管理体制不存在对与错，只有适应不适应。我国过去的公费医疗管理模式是和过去的公费医疗制度相适应的，我国现在的医疗保险管理体制是和现在的社会医疗保险制度模式相适应的。过去的农村合作医疗制度不同于城市的公费医疗，本身就带有合作互济的性质，有一些保险的味道，新农合则完全是参照城市的社会医疗保险制度模式建立的，根据中央提出的城乡社会保障一体化的要求，将新农合和城镇职工、城镇居民医保整合在一起，并交由一个部门管理，有利于医疗保障制度的完善。

当前出现新农合管理体制的不同意见，除了和部门之间的利益之争有关，和对上述医疗保障的一些基本原理以及医保制度改革历史的遗忘有关之外，与近年来医改目标的模糊、内容的错位以及基本医疗保险制度发展出现偏差也有很大关系。一是现在的医疗卫生改革经常把医疗保险和医疗卫生混为一谈。医疗卫生改革最核心和最关键的问题是公立医院改革和医疗卫生体制改革，也就是把政府的责任界定在提供有限的基本医疗服务和公共卫生服务的同时要大力发展社会办医，发挥市场配置医疗服务资源的基础性作用。有关部门在这方面到目前可以说是基本没有破题，而把医疗保险的覆盖面和保障水平提高当做医疗卫生改革的成绩来讲是有点勉强。二是一些地方基本医疗保险制度的福利化倾向越来越严重。社会医疗保险本来是通过社会互济的方式对参保人发生的医疗风险给予经济补偿的制度，现在有些地方基本医保的保障水平越来越高，福利性越来越强。调研中了解到，近年来各地基本医疗保险的支付比例不断提高，一些地方政府不考虑基金的收支平衡，也不考虑制度的可持续发展，盲目提高待遇水平，有的地市的基本医疗保险支付比例已达到90%甚至95%以上。更可怕的是，有些部门和地方的领导同志还在不停的讲要提高医疗保险的报销比例。有重点的解决一些大病患者的医疗费用是对的，但普遍提高报销比例肯定是有问题的。国外的福利医疗制度也不是完全免费，我们过去的公费医疗制度也不是100%报销，一般疾病个人也要平均负担10%-20%，更何况现在的用药范围、诊疗规范、医疗服务设施标准等和那时没法比。若照此发展下去，基本医疗保险基金总有一天会出现收不抵支，使国家财政背上沉重的包袱，有关部门应高度重视这一问题。 所以说，今天我们讨论新农合的管理体制问题，实质上是讨论我们的医疗保障制度向何处去！

（作者单位：全国人大财经委）