宁夏医保信息监控系统建设进程和启示

孙晓军 吴 兰 包慧军

（宁夏社会保险事业管理局 银川 750001）

宁夏医保信息监控系统建设进程和启示

孙晓军 吴 兰 包慧军

（宁夏社会保险事业管理局 银川 750001）

宁夏2012年1月设立自治区医保监控中心，建立医保监控制度和机制，今年将建立医保监控机构列入全区5个地级市效能考核目标。2012年4月参加人力资源社会保障部医疗服务监控系统建设试点，一年来取得了初步成效。

医保监控；体制机制；系统建设

据2012年2月召开的全国社会保险局长座谈会提供的信息， 2011年人社部门与公安机关合作，查出有违规行为的“两定”机构12569个，违规金额20109万元，追回19847万元。这组数据说明全国查处违规行为实效突出，同时也从另一个方面揭示了违规现象和欺诈骗保的严重性。为控制医疗费用的不合理增长，有效防范和打击欺诈骗保，宁夏借鉴天津、上海等省市经验，探索建立以信息化为主要手段的医保监控体制机制，加强监管，经过一年来的不懈努力，取得了初步成效。

1 建设医保监控体制机制

1.1 建立组织体系。2012年1月设立自治区医保监控中心，由临床医学、药学、计算机、法律等专业人员组建成监控队伍，编制为15人；承担医保信息及医保支付结算情况的实时监控，筛查、分析、确认违规信息并提出处理意见，建立协议医院医师诚信档案等职责。今年，将建立医保监控机构列入全区5个地级市效能考核目标，加快搭建区、市两级组织体系。

1.2 建立监控制度。将于2013年上半年以自治区人民政府规章发布实施《医保服务就医管理办法》，规定医保监控机构为医保服务和就医管理的执法主体，明确监控实施、现场检查等具体措施，对医保参与各方的法律责任进行细化，为控制和查处医疗服务和就医违规行为提供强有力的执法依据。与之相配套的《基本医疗保险医师服务管理办法》、《基本医疗保险监控业务管理规程》等一系列文件规定将围绕本办法陆续出台，构成比较完善的医保监控政策体系。

1.3 建立监控机制。医师是医疗服务行为的主体，宁夏将规范医师医疗服务行为作为医保监控的重要内容，建立医师诚信管理机制，实行医保医师备案登记和医疗服务行为考核积分制，对医师医疗服务违规行为明确了具体处罚措施，且与医保医疗处方权、职称评定挂钩。针对医疗服务行为违规界定难度大、情况特殊与复杂等特点，探索建立违规行为争议专家咨询机制，对有争议的问题征询医学专家意见等。同时，探索建立医保反欺诈机制、举报投诉机制等。

2 规范和加快监控系统建设

2.1 分步建设医保监控系统。2012年4月参加人力资源社会保障部医疗服务监控系统建设试点，按照“先城居后城职”的实施步骤，先行对实现全区数据集中管理的城乡居民医保开展监控，凡是与医保经办机构实现联网结算的医疗机构，包括乡镇卫生院、村卫生室全部纳入监控范围。在系统部署方面，根据监控机构设立情况，条件成熟一个安装部署一个，逐步将监控系统部署到县级医保经办机构，形成全区上下统一，区、市、县分级管理的监控信息网络。

2.2 规范基础数据管理。按照部颁数据标准，规范医疗机构、医师、药品、诊疗项目及医用耗材等相关数据信息管理，对全区城乡居民医保信息系统数据信息进行抽取转换，确保与监控系统的有效对接。

2.3 突出重点，完善监控系统功能。在部颁监控规则框架内，以控制不合理费用为着眼点，选取频繁就医、超高费用、超量用药、重复诊疗等9大类21条监控规则，合理设置指标阈值，重点对活血类药物、CT、彩超、经皮冠状动脉内支架置入术等药物和诊疗项目进行监控。根据数据筛查情况不断调整指标和阈值，拓展系统功能，提高监控效率。

3 取得的主要成效

3.1 监控模式基本确定。经过一年来的探索，根据宁夏医保政策特点和医疗资源分布现状，对公立医院和医保医师重点监控过度医疗行为，对民营医疗机构和参保个人重点监控欺诈骗保行为。对公立医疗机构药品使用、医疗检查、诊疗收费等相关指标在同级医疗机构中进行比对，凡是指标超标的，进行现场检查，确属违规的予以纠正，控制不合理费用效果明显。对民营医疗机构一定期间的费用总额、住院人次、次均费用等指标进行综合分析，重点防范利用参保人员社会保障卡虚构诊疗行为或挂床套取医保基金。对参保个人就医频次、就医地点、就医金额、就医科室等指标和信息进行综合筛查分析，指标异常的进行实地核实，重点防范冒名就医或与医疗机构串通套取医保基金的行为。

3.2 典型案例警示作用明显。根据监控系统筛查出的3.5万余条疑似违规信息，现场核查参保人员病历、就诊收费记录1.5万余份，确认574起违规行为，向市县医保经办机构转办26起。对存在分解住院、不合理用药、过度检查等问题的22家医疗机构下达了整改意见书，确定违规金额100余万元。对查处的典型案例举一反三，从医师个人延伸至科室，从个别医院延伸至其他同级医院，对普遍性、共性问题进行专项整治，提高了监管效率，增强了医师的自律意识，加强了医疗机构内部管理。

3.3 监管机制初步形成。区、市两级监控管理体系基本形成，各种监控机制逐步建立，过去的事后监督管理模式正向全过程监督模式转变，实时、信息化监控使医疗机构和广大医务人员切实感受到监管无处不在，在用药、诊疗、检查过程中能够更加自觉遵守相关技术规范，不合理用药、不合理检查等过度医疗行为得到遏制。

4 医保监控存在的主要问题

4.1 数据信息不完整、不规范。目前，医疗机构结算管理系统标准化程度较低，药品、诊疗项目、医用耗材等医疗信息数据不完整、不规范。突出表现在各级医疗机构药品代码不统一，电子病历和电子处方还未普及，医保监控系统难以对药品使用情况和医师诊疗行为进行精细化监控，监控内容和范围受到限制。

4.2 违规行为确认难。因患者个体差异大、诊疗情况复杂，在用药、检查等诊疗行为方面的标准难以把握，加之监控机构医疗专业人员缺乏，难以对医疗服务行为的合规性进行有效界定。

5 加强监控的几点启示

5.1 制度建设是根本。从法规层面上明确医保监控机构的监督检查主体地位，有利于监管措施的落实到位。将医疗服务行为中的各类违规行为明确细化到法规中，并明确相应的法律责任，提高了监督检查的可操作性，对医疗服务提供方形成有效的警示作用。

5.2 思路明确是前提。启动医保监控系统之初，注重统筹规划，确立了“顶层设计、统一平台、分级管理、重点监控、分步实施”的总体思路和管理制度、指标体系、业务流程、系统软件、信息标准、诚信标准“六统一”总体目标，加强全区医保监控总体规划，对开展监控工作起到引领作用。

5.3 职责清晰是保证。自治区医保监控中心牵头组织医保监控制度建设，规范监控业务，制定数据标准，建设医保监控系统，指导市县开展医保监控工作，并对严重违规行为起到查遗补缺的监督检查作用。市县医保监控机构通过全区统一的医保监控信息系统，对辖区内参保人员、医保服务医师（药师）的就医诊疗行为进行监控，查处过度医疗及欺诈骗保等违规行为。全区上下一体，分工明确，形成了工作合力。

5.4 监控系统是支撑。医疗保险服务人群庞大、医疗机构遍布城乡、医保管理风险点不断增多，医保监管必须依靠信息化手段，医保监控系统在监督效率、范围、时间跨度和问题深度上都是其他监管手段难以实现的，随着信息化程度的提高，通过监控系统还可实现事前、事中监控。

5.5 部门协作是基础。医保监控是一项涉及面广、政策性、专业性强的管理工作，需要卫生、物价、药监、公安等相关部门的协同配合，需要社会各界参与社会监督，为完善制度、加强监管提供建议和线索，建立各方协作配合机制是做好医保监控的基础。

[1]国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发[2012]11号）[E].2012.

[2]宋京燕,景玺. 以信息化手段开辟医疗服务监控之路[J].中国医疗保险,2012,48(9):23-25.

[3]李建梅,罗永兴.医保监管与支付制度改革联动[J].中国医疗保险,2012,49(10):38-40.

Basic Medical Insurance (BMI) Supervision Software System Construction in Ningxia and Inspiration

Xiaojun Sun, Lan Wu, Huijun Bao (Ningxia Social Insurance Administration Agency,Yinchuan,750001)

After being established in January, 2012, Ningxia BMI Inspection and Control Center started to construct BMI supervision system. In order to promote BMI supervision in fi ve cities attached to Ningxia, Human Resources and Social Welfare Agency of Ningxia keeps the goal of establishing BMI supervision organization in every city as key contents of city government’s effi ciency evaluation. Being pioneered province participating project of medical service supervision software system construction directed by the Ministry of Human Resources and Social Welfare for a whole year, some positive outcomes of BMI supervision have been emerged in Ningxia.

BMI inspection and control, supervision system, software system construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-29-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.9

2013-3-30

孙晓军，宁夏社会保险事业管理局局长，主要研究方向：社会保险政策及经办管理。