基层就诊人次为何由升转降

宜 静

（江苏省镇江市第四人民医院 镇江 212001）

基层就诊人次为何由升转降

宜 静

（江苏省镇江市第四人民医院 镇江 212001）

2012年以来，基层医疗机构的门急诊人数下降，二级以上医院的门急诊病人增多，其主要原因是基本药物的集中采供制度不健全、基本药物配送不畅和绩效工资考核不科学。建议进一步完善基本药物制度和绩效工资制度，调动基层医疗机构的积极性，引导常见病、慢性病人到基层医疗机构。

基层医疗机构；病人减少；基本药物采供；绩效工资

发展社区卫生服务,是党和政府为了降低医疗费用,缓解群众“看病难、看病贵”采取的一项有效举措。为促进社区卫生服务的发展,镇江市制定了关于加强社区卫生服务工作的意见,采取了建立医保激励制度等一系列促进社区卫生服务机构发展的措施，近几年来社区卫生服务事业得到了较快发展，门急诊病人不断增多。据统计，2007-2009年，镇江市社区卫生服务机构的门急诊人次平均增长率为25.63%，2011年占到全市总门急诊量的55.09%，小病在社区、大病到医院、康复回社区的就医格局初步形成。但是，2012年以来却出现了门急诊人次下降的现象。本文通过对社区卫生服务机构（以下统称基层医疗机构）门急诊病人下降原因的分析，提出解决对策。

1 基层医疗机构就诊人次下降的原因分析

镇江市京口区正东路社区卫生服务中心是市第四人民医院举办的社区卫生服务机构。自2007年以来发展较快，门急诊人次每年都以25%以上的幅度增长，但2012年以来却出现了下降的态势。笔者调查发现，整个镇江市乃至全国的基层医疗机构都出现了类似现象。据镇江市医保结算中心提供的资料，2012年1-6月，市区社区卫生服务机构医保病人门急诊人次同比下降3.13%，二、三级医院却增长了17.84%。基层医疗机构门急诊人次下降的主要原因包括以下几点。

1.1 基本药物集中招标采购制度不健全，不能满足用药需求

基本药物以省为单位进行集中采供。江苏省第2轮基本药物集中采供原则是“带量采购、量价挂钩、最低价中标”，导致中标品种不能完全满足群众需求。一是由于实行最低价中标，使得一些质量较好、群众习惯使用的品种不能中标，中标的部分药品虽然价格较低，但都是一些小厂生产的，群众不相信，不敢使用；二是国家发改委对基本药物规定了基层医疗机构的最高零售价，一些品牌品种（如达克宁、吗丁啉等）虽属基本药物，但这些药品属于自主定价品种，他们的投标价格不能降到发改委规定的基本药物最高零售价以下，虽中标但只限在二、三级医院使用。三是由于一些生产企业为了品种中标，过分压低投标报价，导致中标后有的供货不及时，有的难以供货，有的拒绝供货，有的甚至停产。

1.2 基本药物配送不及时，影响临床用药

国家规定基本药物实行公开招标采购，统一配送。江苏省第2轮基本药物集中招标采购办法规定，由药品生产企业选择确定药品配送企业。一些配送企业因急于取得基本药物配送权，不顾自身的能力而争抢市场，导致配送服务质量下降。基层医疗机构的特点是点多面广、高度分散、药物用量小，有些基层医疗机构地处偏远、效益较差。配送企业对这一特点估计不足。基本药物制度实施以来，很多基层医疗机构反映拖延配送或拒绝配送的情况时有发生，影响其临床用药，延误患者的救治。

1.3 绩效工资考核不科学，医务人员积极性受挫

国家为了加强基层医疗机构的建设，实行绩效工资制度，定岗定编，并结合基本药物制度的实施，收支差额部分由政府补助，这是好事。但由于绩效工资制度设计的缺陷和操作的简单化，特别是实行“收支两条线”管理，基层医疗机构又形成了新的“大锅饭”，医务人员不再积极收治病人，干多干好也不能多得，基层医疗机构失去了激励医务人员的经济条件，绩效工资制既不讲“绩”更不讲“效”，不过是戴了一个“绩效”的帽子而已。导致大量病人从基层“回流”到大医院。

2 解决对策

笔者认为，必须进一步完善基本药物制度和绩效工资制度及其他管理制度，调动基层医疗机构及其医务人员的积极性。

2.1 进一步完善基本药物制度

完善基本药物制度，尤其要完善集中招标采购机制。一是适当增加基本药物的品种，特别是治疗慢性病的药物品种，以满足常见病、慢性病人的医疗需求。二是要将一些基本药物目录内的品牌产品允许基层医疗机构使用，以提高基层用药的质量。老百姓看到一些品牌药不准基层医疗机构使用，也就不来看病了。因这个原因流向大医院的患者占40%以上，因为老百姓看重的是疗效，而不是价钱。

2.2 加强基本药物配送的管理

一是要规范配送企业遴选标准，选择物流能力强、成本低、品种全、服务优的企业来承担此项事关民生和基层医疗卫生事业发展的大事。二是要强化配送措施与监督措施的衔接配套。依托农村药品监督网和供应网，充分发挥监督员和协管员的作用，保障农村、偏远地区基本药物的质量和及时供应。三是要加强对投标企业的管理，一旦中标，必须保证供应，否则取消下次投标资格，并实施严厉的处罚措施。现在对配送企业失之管理，不及时配送或不配送，无人过问，基层医疗机构束手无策。四是将药品生产企业选择配送企业，改为由基层医疗机构选择确定配送企业，实现用药者选择配送者。

2.3 进一步完善绩效工资制度

要加强对绩效工资的考核力度，降低基础性绩效工资的比重，提高奖励性绩效工资的比重，拉开奖励性绩效工资的分配档次和差距，打破“铁饭碗”、“大锅饭”。取消对基层医疗机构带来致命性打击的“收支两条线管理”，从调动其积极性的角度建立新的机制，为基层医疗机构的发展创造经济条件。

[1]江里程,李一平.建立医保激励机制 促进社区卫生发展[J].中国卫生经济,2007(5):31-32.

[2]于娣,马月丹,张抒,等.国家基本药物制度实施过程中出现的问题和解决对策[J].中国卫生经济,2011(9):14-15.

（本栏目责任编辑：刘允海）

Primary Treatment Person-time Why from Up to Down

Jing Yi (Fourth People's Hospital of Zhenjiang city jiangsu province, Zhenjiang, 212001)

Since the fi rst half of this year, the number of outpatients and emergency patients decreased in basic medical units, but increased in second-class and upwards hospitals, this is probably due to the unsuitable centralized purchasing and supplying system of essential drugs, the dis fl uency distribution system of essential drugs, and the unscienti fi c evaluation of performance salary. According to these problems, this paper put forward some suggestions at the end: further perfect the essential drugs system and performance salary system ,arouse the enthusiasm of basic medical units, so as to lead the patients of common diseases and chronic disease to basic medical units.

basic medical units, the number of patients decreased, centralized purchasing and supplying of essential drugs, performance salary

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-55-2

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.19

2012-9-10

宜静，高级会计师，镇江市第四人民医院总会计师，研究方向：医保管理与医院财务管理理论研究及实践。