由注重政策制定转变为经办能力提升

韩志奎

（河南省人力资源和社会保障厅 郑州 450018）

由注重政策制定转变为经办能力提升

韩志奎

（河南省人力资源和社会保障厅 郑州 450018）

由注重政策制定转变为经办能力提升，是经办机构肩负的建设质量医保的使命决定的，是在医保大政方针政策基本具备的前提下作出的必然选择，是贯彻落实科学发展观的内在要求。加强经办能力建设，要在提升政策执行能力、医保专业能力、坚守与创新能力和加强作风建设上下功夫。

经办机构；能力建设；着力点

由注重政策制定转变为注重经办能力提升，是医疗保险发展到一定阶段的必然选择，是由扩大范围转向提升质量的内在要求。这一转变，既有现实迫切性，又是一个永恒课题。医疗保险转变发展方式的具体内容是多方面的，如由注重构建制度框架转变为注重制度整合与机制创新、由外延扩张转变为内涵发展、由注重提高报销比例转变为提升保障绩效、由“人人享有”转变为“人人公平享有”等。在这些转变中，经办能力提升具有决定性意义。换言之，所有这些转变，都依赖于经办能力的提升。

1 能力建设与经办机构使命

加强能力建设是由经办机构肩负的历史使命决定的。经办机构是医保制度建设的组织支撑体系，是体制改革、机制创新、政策落实和基金管理的实施者，经办管理质量决定制度质量，建设“质量医保”必然要求建设“质量经办”。专家所说的医疗保险“三分政策、七分管理”，强调的就是经办管理能力和水准的重要性。

在十几年医保制度建设历程中，经办机构发挥了“顶梁柱”作用。

首先是义无反顾地担当起“医保大国”建设者的历史重任。正是经办机构依法不懈地推进参保登记、扩面、征缴，河南才建成1亿民众参加的全国最大的医保大省，中国才建成13亿民众参加的世界最大的全民医保体系，成为“伟大历史创举”的创造者。

其次是义不容辞地担当起参保民众权益记录一生、待遇享受一生的光荣使命。经办机构承载着参保百姓医保登记、缴费、权益记录和待遇落实的全部责任，是制度运行的操作者，是参保人员须臾不可或缺的直接服务者。在河南省经办人员与参保人员之比达到1:14000的情况下，经办人员始终坚持把医保服务送到参保人员手中。2011年，我省仅城镇参保人员就有3373万人次就诊，经办机构一笔不差、全力不拖地逐一落实了待遇，“病有所医”变成了现实。参保群众普遍把经办机构喻为“参保百姓之家”，把经办人员喻为“医保民生使者”、“医保大业建设者”、“医保大任承担者”等等。这些贴切的比喻，揭示了经办工作的重要地位和作用。

经办机构出色地履行了历史使命，但形势的发展迫切要求经办机构能力建设与时俱进，而现实的经办能力确有诸多与新形势要求不相适应的方面。

2 经办能力现状与“质量医保”建设要求

形势的发展对经办能力提出了新的要求。这里所说的形势有着确切的内容和指向，即医保制度建设由扩大范围转向提升质量，由制度内部统筹协调转为在医改中充分发挥基础性作用；这里所说的对经办能力的新要求，亦有实实在在的内容：提升质量该从哪里下手，包括哪些内容；稳定参保率、实现应保尽保属于扩大范围还是提高质量；提高保障水平与建立分担机制是什么关系，为什么容易对立与分离，如何掌控分担机制的合理性；基本医保与商业医保在理论上是主体与补充的关系，为什么在实践上容易混淆与错位，政府该管什么，市场该管什么；保障水平、支付水平和基金绩效是不是一回事，是不是正相关关系；基础性作用是主导作用、决定性作用还是扶助作用；基础性作用是医疗成本的补偿还是制度、机制的作用；基础性作用的发挥条件、实施路径是什么，为什么“三医配套联动”成了一道难题，等等。诸如此类的问题都是一道道经办能力的考题。而现有的经办能力，难以经受诸多深层次难题的考问。

学界与业界常用“四缺一散”来说明经办能力短板，即缺人手、缺人才、缺经费、缺设施设备、资源分散。其中，既有老问题，也有新问题——缺乏医学、药物学等人才，就是一个新问题。过去，经办机构的主要任务是扩面，基本上用不着医药专业人才。现在建设质量医保、发挥基础性作用，医药专业人才不可或缺，否则，对医药服务行为的监管就缺乏专业的权威性。我以为，“四缺”客观存在，其中缺人手、缺经费、缺设备已被人们“说烂”了。令人大惑不解的是，为何司空见惯而又无人过问。“散”的问题更不可小视。所谓“散”，一是指城乡经办资源分散，既难以形成合力，制约效率和质量，还造成人力物力财力等多种资源的严重浪费。二是指经办机构与行政机构、研究机构总体上尚未形成职责明确、相互支撑的内在联系机制。医保研究的组织体系建设近几年在中国医疗保险研究会的指导与示范带动下有了长足发展，但也存在着“上热下冷”的现象，部省级医保研究工作进展较快，成效卓然，地市级总体欠缺，有的尽管成立了机构，但缺乏有效的研究活动，对经办机构的理论支撑尚不给力。

3 能力建设与贯彻落实科学发展观

加强经办能力建设，最根本的是贯彻落实科学发展观，着力培养和增强经办队伍以人为本的服务理念，这是经办能力建设的核心。近年来，河南各级医疗保险经办机构在政府的支持下，开展了逐户逐人的摸底排查、登记造册和筹资测算，妥善解决了 47.2 万关闭破产国有企业退休人员医保问题，实现了不分贫富、不因单位生产经营状况、不分企业性质而人人公平参保的目标。让人人都有公平参保的机会，正是基本医保制度科学发展本质的要求，即根本质量的体现。

实践证明，经办机构是人本服务的组织载体，是医疗保险科学发展的践行者、实施者。经办机构要进一步深化对科学发展观的理解，抓住那些事关民生的难点问题着力探索以人为本的实现途径：在卫生资源布局失衡的情况下，医保如何为缓解边远地区和农村地区群众看病难发挥作用，缩小地区间的差别；如何保障困难群体、老少边穷地区群众的基本医疗需求，帮助其实现“病有所医”；如何发挥医保对医疗服务行为的激励约束和监控作用，充分发挥基金的使用效率，提高医疗服务的性价比，使参保患者享受到更多的实惠；基本医保如何坚守保基本、保大病的原则，把眼前与长远统一起来，实现制度的可持续发展；如何实现城乡制度统一，促进城乡公平，等等。医疗保险的科学发展有着实实在在的内容，以科学态度、科学办法解决这些问题，才能实现医疗保险的科学发展。

4 能力建设的着力点与实施路径

经办能力建设内容丰富，要统筹兼顾共性与个性的统一，各地情况差异较大，并非所有经办机构都存在“四缺一散”，能力建设的着力点应从自身实际出发，选择个性化的建设方案，同时还要根据科学发展和建设“质量医保”的要求，在政策落实、机制创新、作风建设等共性问题上提升综合素质水平。

首先，提升执行现行方针政策的能力。由注重政策制定转变为注重能力提升，应明确三个要义：一是这一转变符合制度建设实际，即大政方针政策基本具备。自2009年新医改实施以来，从中央到地方出台了大量政策文件，其密集度之高、数量之多前所未有，但落实这些政策任重道远。除了存在着落实不到位的问题外，其中有些政策具有中长期意义，如中共中央国务院出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号），明确提出了到2020年的改革目标和政策措施，应当持续贯彻执行。社会保险法作为一项支架性的国家基本法律，更应该长期施行。二是落实各项政策规定，是经办机构的职能和职责决定的，是最直接、最现实的经办能力。三是转变是在大政方针政策基本具备的前提下，能集中精力更好地落实各项政策，实现政策效益的最大化。

其次，提升坚守和创新能力。坚守，即坚定不移地贯彻执行被实践证明具有中国医保特色的基本方针、基本制度、基本原则和基金管理制度。如体现科学发展观的保基本、可持续的基本方针；以收定支、收支平衡、略有结余的基金管理原则；医药服务定点管理制度；体现筹资分担的职工医保按工资收入的一定比例和居民医保按一定数额缴纳医疗保险费，以及体现医疗费用分担的起付线、共付比例、封顶线；坚守基本医保的主体地位、商业保险的补充作用等等。创新，就是针对制度发展和运行中出现的难点问题，在没有成功经验可借鉴的情况下，探索解决办法，如近年来实施的定点医疗机构诚信等级管理、定岗医师分数管理、总额控制下的多元复合付费方式等，就是创新的实际行动。该守住的能守住，不人云亦云或曲意逢迎，更不趋炎附势，遇到难点敢于攻坚，通过创新去破解，这正是经办能力强的实际体现。

第三，提升专业能力。医疗保险是一门由管理学、保险学、医学、药物学等多门学问组成的科学，又是一门具有丰富人文内涵的科学。由此对经办管理人员提出了专业化的要求。在医保经办系统，懂一定专业的人并不少，懂专业又达到“化”的人并不多，尤其缺乏医学、药学等几门学问兼而有之的医保专业人才。这已成为医疗保险对医疗服务实施有效监管的一大瓶颈。因此，提升经办队伍的专业化水平已成为一个亟待解决紧迫课题。有些经办机构通过人才引进迅速提升了专业化水平；有些经办机构实施了人才培训培养计划，采取缺什么补什么、急用什么学什么的原则提升专业水平；还有些经办机构与高校、科研院所、大型医院、制药企业挂钩，派出经办人员跟班学习。应该说，这些途径都具有实用价值，体现了不拘一格培养人才，专业化的路径越走越宽广。

第四，建设作风过硬的队伍。

作风是战斗力，经办队伍的作风也是效率和质量。作风是凝聚力，好作风可以凝聚亿万群众共同建设医保大业。所谓好作风，一是要好在尊重群众、密切联系群众、真心实意服务群众上。河南经办系统奉行“三个一样”：像尊重亲人一样尊重参保群众，像牵挂父母和兄弟姐妹一样情系参保群众，像为亲人办事一样诚心诚意为参保群众解难。“三个一样”又细化为一个个实际行动：南阳医保与公交部门联系，将经办机构附近的公交站改为医保站，为参保群众到经办机构办事提供了方便，被百姓称为贴心站。濮阳医保与定点医疗机构进行团购谈判，将职工、居民单次血透费用分别降至20元、50元，年均分别减少个人负担2.8万元、3.2万元；30种重症慢性病必用药价格平均下降18%。参保患者将经办中心称为“精办中心”、“解难中心”。诸如此类的举措，使医保的凝聚力空前增强，社会医保初步形成社会和谐医保。

[1]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[E].2009.

[2]王东进.切实转变医保发展方式 加快健全全民医保体系[J].中国医疗保险,2012,44(5):10-13.

[3]郑功成.关于建设“质量医保”的几个着力点[J].中国医疗保险,2012,47(8):9-11.

[4]唐霁松.全民医保下经办管理不可替代的作用与亟待解决的问题 中国医疗保险[J].2012,48(9):20-22.

Transformation from Policy Development to Handling Capacity Promotion

Zhikui Han ( Department of Human Resources and Social Security of Henan Province,Zhengzhou, 450018)

Transformation from policy development to handling capacity promotion is determined by the responsibility of developing quali fi ed medical security system undertook by agencies, is the inevitable choice on the basis of fundamental medical security policy, and is the motivation of applying the Scienti fi c Outlook on Development. In order to strengthen the handling capability of agencies, efforts must be made on improving such abilities as policy execution ability, medical security professional ability as well as persistence and innovation ability and on improving the style of work.

agencies, ability strengthening, point of strength

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-37-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.14

2012-12-12

韩志奎，中国医疗保险研究会副会长，河南省人力资源和社会保障厅巡视员，主要研究方向：社会保障、人力资源管理。