依靠制度力量 推动社区首诊——珠海市社区首诊制实施情况与效果分析

张 邹张笑天

（1北京师范大学珠海分校管理学院 珠海 519085 ；2珠海市人力资源和社会保障局 珠海 519000）

依靠制度力量 推动社区首诊
——珠海市社区首诊制实施情况与效果分析

张 邹1张笑天2

（1北京师范大学珠海分校管理学院 珠海 519085 ；2珠海市人力资源和社会保障局 珠海 519000）

珠海市推行社区首诊制主要依靠科学合理的制度安排，包括确定合理的待遇给付制度，实行按人头付费以及制定完善的定点医疗制度，充分利用经济杠杆，推动首诊制实施。首诊制实行近3年，参保人社区医疗机构签约率、就诊率明显上升，医疗费用使用合理，社区医疗机构建设得到加强。

社区首诊制；门诊统筹；制度安排

珠海市基本医疗保险普通门诊统筹自2009年7月1日实施以来，与社区首诊制同步推进，发挥了方便群众就医、减轻患者负担、合理使用基金和强基层的积极作用。

1 推进社区首诊制的举措

1.1 较高的医疗保险待遇给付

在制度设计上，规定参保人普通门诊只有到社区医疗机构就医，医保基金才予以支付；在支付待遇上不设起付线和封顶线，报销比例高——统筹基金支付70%，参保人自付30%；到上级医院就医必须通过社区医疗机构办理转诊，医保基金才给予支付，而且统筹基金只能支付30%，并且设置封顶线，一年内最高支付1500元。这种制度设计，使得普通门诊就医费用由原来的全部自费，转变为绝大部分由统筹基金承担，对参保人到社区机构就医产生较大的经济吸引力。同时，转诊受到社区医疗机构的严格管理。这些措施为社区首诊制的推行创造了有利条件。

1.2 适用的医疗费用支付制度

为了使首诊的医疗机构对参保人有更大的吸引力，借鉴国际上提倡的“管理式医疗”结算思路，采用按人头付费的定额包干制来推进社区首诊制的实施。根据测算，按每位参保人96元的费用包干给门诊统筹定点医疗机构，定点机构要为参保人提供一年的普通门诊医疗服务。费用结算采用“总额预算，定额结算”的方式，门诊服务费先按每人每月8元支付，在年底结算时，使用定额额度在96%以内的据实清算，96%（含）以上的按年结算额度标准清算。原则上超支不补，但因服务人群年龄、疾病构成差异等特殊原因造成超支的，超支费用在年结算额度1%以上的部分可结合年度考核情况，予以一定比例的补偿。

在这种支付制度下，首诊定点医疗机构的收入取决于其签约人数和医疗服务的成本控制。也就是说，医疗机构有了稳定的签约人群，就有了稳定、可靠、均衡的经费来源，解决了实施首诊制以前基层医疗机构发展的最大障碍。为了扩大经费来源，社区定点医疗机构会主动促进自身医疗技术服务的升级和发展，以吸引更多的参保人。同时，为了保证资金的平衡和合理收入，会主动控制治疗成本，将因病施治、合理医疗作为内在要求，参保人由此可以获得价廉、适宜和优质的服务。因此，合理的按人头付费制度，可以形成医疗机构和病人“双赢”的局面。

1.3 完善的定点医疗制度

社区首诊制尽管有许多优势，但在实行定点医疗特别是按片区进行捆绑定点的方法时，就存在就医选择性小、医疗服务活力缺乏等缺点。为使首诊制更为合理，一方面积极推行定点医疗和按人头付费，另一方面采取了具有适度竞争的“弹性签约制”，即将城镇社区卫生服务机构、乡镇卫生院和农村卫生服务中心作为定点医疗机构，参保人按个人意愿，选择其中一家签约，作为其普通门诊就医机构，原则上一定一年。下一年度参保人可以根据自己的认可程度，重新选定定点机构，手续非常简便，只要在下一年度开始前3个月内到新的定点机构办理选定手续，不需办退出手续。这种让参保人“用脚投票”的制度设计，在定点医疗机构之间形成一定的竞争氛围，进一步推动社区医疗机构改善服务，吸引和留住参保人，为社区首诊制注入了活力。

2 实施社区首诊制的效果

2.1 “就医在基层，首诊到社区”已成为广大居民主要就医方式。2009年启动首诊制时，门诊统筹签约人数为65万多人，签约率为45%；2010年签约人数增加到88万多人，签约率上升到61.5%；2011年签约人数增加到108万人，签约率提高到75%。初期参保居民人均到社区医疗机构就诊(社区首诊)次数为0.72次，第二年人均社区就诊次数明显上升，达1.95次，2011年达1.98次，较首诊制启动初期上涨了1.6倍。参保人社区就诊人次占全市门诊就诊人次的40%，与全国基层医疗机构平均就诊人次占门诊总人次的20%相比高出一倍。

2.2 医疗费用合理使用，正在成为社区医疗机构的自觉行为。统计显示，门诊统筹病人次均医药费分别为：2009年51.99元，2010年61.14元，2011年62.35元。这一费用水平相比2010年全国社区门诊平均费用82.8元，降低了25%；相比全国平均门诊费用166.8元，降低了63%。而且，这一费用的70%由医保支付，3年来人均每次就诊自费约18元左右。

2.3 健康管理得以加强，社区卫生服务功能逐步恢复。实行首诊制后，社区卫生机构为每一位来就诊的签约人建立了医疗健康档案，建档率由3年前的不到20%提升到现在的60%。医疗服务方式的转变和健康教育活动的开展，使参保人的就医观念也逐渐发生转变，看病保健到社区成为许多人的首要选择，2011年参保人对社区医疗的满意率达86.6%。

2.4 经济实力成倍增长，社区医疗机构加快发展。首诊制实施后，社区就诊人数平均增加了一倍多，业务收入平均增长70%以上。斗门区5个镇的卫生院，下辖88个农村卫生服务中心，2008年门诊量为44.5万人次，门诊费用为229万元，2010年门诊量达77.7万人次, 比2008年增长74.38%, 门诊费用达379万元,比2008年增长65.69%。经济实力的增强，使得社区医疗机构有能力为医务人员增加收入，加强机构建设，绝大多数门诊统筹定点机构都主动加大了投入，扩大面积， 修饰环境，增添设备，增加人员，就医条件明显改善。

[1]郭维菊,张丽华,李国庆.社区卫生服务建设与管理的问题及对策[J].社区医学杂志,2010,8(22):1-2.

[2]李再强,林枫.国外社区首诊制度简介[J].中国卫生经济,2006,25(2):76-77.

[3]刘磊,褚金花.我国城市社区卫生服务发展的成效与挑战[J].社区医学杂志,2010,8(4):1-3.

[4]中华人民共和国卫生部2010年统计年鉴[E].2010.

[5]珠海市医疗保险统计资料2008年-2011年[E].2008-2010.

Promoting Community First Contact Care by the Force of System Design

Zou Zhang1, Xiaotian Zhang2(1Beijing Normal University Zhuhai Campus,Zhuhai,519085;2Human Resources and Social Security Bureau of Zhuhai,519000)

Promoting community first contact care in Zhuhai mainly depends on the scientific and reasonable system design. It includes the reasonable cost sharing policy; the scienti fi c payment methods based on capitation and global budget; the perfect designated medical treatment regulation. A notable effec of the system has been showed after 3 years running in Zhuhai: the rate of the insured signing with community clinic and seeing a doctor in community clinic has been increased; the reasonable using of medical cost has been showed; the constructing of community health institutes has been strengthened.

community fi rst contact care, outpatient co-ordination, system design

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-53-2

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.18

2012-8-21

张邹，北京师范大学珠海分校管理学院教师，研究方向：医疗保险。