由外延扩张走向内涵式发展

王建文

（山西省人力资源和社会保障厅 太原 030006）

1 内涵式发展的概念

“内涵”本身是逻辑学的术语，是与“外延”同时存在的一对概念。内涵是指概念所反映的事物的特有属性，外延是指具有概念所反映的特有属性的对象。

在事物发展中，人们“借用”了内涵和外延的概念，以便形象地描述不同的发展模式。内涵式发展是以事物的内部因素作为动力和资源的发展模式，强调的是结构优化、质量提高、实力增强。内涵式发展主要通过内部的深入改革，节约资源消耗，增加有用功、提高效率和价值收益的方式，激发活力、增强实力、提高竞争力，在量变引发质变的过程中，实现实质性的跨越式发展。

与此相对应，外延式发展主要是数量增长、规模扩大、空间拓展，一般表现为外部扩张。

2 提升质量是内涵式发展的目标

构成医疗保险事业发展的元素很复杂，但通过对其实践过程的考察，我们认为质量和绩效是其中最基本的要素。也就是说质量和绩效是反映医疗保险内涵式发展的主要内容或主要指标，数量的增长和质量的提高是人们界定医疗保险发展的两个最基本的维度。

数量与质量反映了事物发展的不同层面。就医疗保险而言，数量是指可计量的参保人数、基金规模等资源；质量是指医疗保险运行的公平、效率、可持续性等。我国医保制度建立以来，人们更多的是从数量上衡量医疗保险发展水平，这不仅因为数量指标是硬性的、容易测定的，也因为规模的扩张给人的感受更直接、更可观。数量指标在一定程度上反映了医疗保险的发展水平，数量增长是质量提高的前提和基础。然而，数量增长与质量提高并不同步，数量规模不能完全反映医疗保险发展的全貌，尤其是在涉及公平性、可持续性等方面，单纯的数量规模很难说明问题。数量的增长往往依靠的是资源的“投入”和对资源的“消耗”，属于“外延式发展”。质量的提高往往依靠的是科学的思路、精细的管理和现代的方法，属于“内涵式发展”。在医疗保险发展过程中，数量增长是基础，质量提高是目的，没有数量增长就谈不上质量的提高，但有了数量的增长不一定意味着高质量，而没有质量的数量增长不是我们追求的目标。质量是医保发展的生命，提高运行质量是当前医保的中心任务。

我们借用“内涵”与“外延”来对医疗保险进行观察。当前对社会医疗保险比较一致的定义是：国家立法、强制实施，由政府、用人单位和个人共同出资，当社会成员患病时，由社会对其医疗费用给予补偿的一种社会保险制度。可以看出，医疗保险的构成要素主要包括三方面：人、钱、事。人，就是保障的范围和对象；钱，就是资金的筹集与医疗费用的支付；事，就是医保管理与结算服务。

任何事物的发展都由“量”的增加开始，表现为外延式发展。我国的医疗保险事业发展也一样。从1998年国务院44号文件开始，前10年的发展主要是外延式发展。“人”的方面，保障范围不断扩大、参保人数不断增加，保障对象从机关事业单位、国有企业到所有用人单位，再从城镇职工到全部居民；“钱”的方面，医保基金收、支额不断增加，参保人员待遇水平不断提高，统筹基金支付的范围从住院费用扩展到门诊慢性大病，再逐步扩展到门诊统筹；“事”的方面，参保人员可以选择的医疗资源越来越多，定点医疗机构、定点药店不断增加，结算方式由参保人员先垫付医疗费再手工报销发展到持卡即时结算。

近年来，“人”的方面，医疗保险已实现制度全覆盖，国家通过财政补贴，解决了国有关闭破产企业退休人员等困难群体的参保问题，参保率达到比较高的水平，参保人员数量接近全覆盖，今后的增长空间很小。“钱”的方面，在新医改启动后，顺应人民的期待，按照政府的要求，社保部门挖掘潜力，统筹基金支付比例逐步提高，最高支付限额达到当地职工年平均工资和居民可支配收入的六倍以上，要再提高待遇只能在提高基金使用绩效上做文章。“事”的方面，“两定机构”覆盖了多数医疗机构和药店，绝大多数两定机构与医保经办机构信息联网，统筹地区内实现即时结算，省内异地就医即时结算也即将完成。

医疗保险在“外延”式发展或者说“量”的发展达到一定水平后，面临着如何持续发展的课题。既然“外延”接近饱和，那么实现持续发展的着力点就应转向“内涵”。从内涵方面分析，我国的医疗保险仍存在诸多困难和矛盾。“人”的方面，人口老龄化，老百姓的就医需求快速释放，多数地方城乡医保制度尚处于割裂状态；“钱”的方面，医疗费用快速增长，超过筹资增速，医保基金的平衡压力越来越大；“事”的方面，医保支付制度改革、关系转移接续、跨统筹地区就医结算等工作亟待精细管理、落实到位。解决这些矛盾，迫切需要医疗保险从外延式发展转向内涵式发展，由“快”转向“好”，逐步提高运行质量。

内涵式发展追求的是医保质量的提升。广义的医保质量，包括统一与公平的制度、科学的体制、顺畅的机制、精确与规范的管理、可及与便捷的服务、安全与可持续的基金管理，这些都是“质量医保”建设的目标。

3 当前内涵式发展的几个着力点

内涵式发展有两个基本特征：低消耗和自驱动。

低消耗。就是其发展依靠的是适度的筹资水平、较低的管理成本，而不是依靠投入更多的资源。如我们经常所说的，节能降耗、低碳发展，建设资源节约型社会。医疗保险的发展也一样。目前，我国企业的负担不轻，增加用人单位缴纳医疗保险费的比例不现实、不可行；居民医疗保险方面，提高政府投入的空间十分有限，增加个人缴费又影响参保积极性。因此医疗保险的发展有赖于立足现有筹资水平，提高基金使用绩效，谋得更大发展。

自驱动。建立医疗保险制度的前10年，基本是依靠行政来强力推动。特别是在建立制度之初，主要扮演“救急”的角色，服务于国有企业改革，通过行政系统，层层下任务、提要求、定指标，开展督查、进行考核。实现医疗保险的内涵式发展，不能仅依靠政府的行政推动，而要通过法律和政策体系的完善、体制机制的健全、技术和管理手段的创新来激发医疗保险自身的内生动力，实现自我驱动、自我发展。

立足我国医疗保险的发展现状，当前推动内涵式发展应当从以下几方面入手。

3.1 推进制度的统一。没有统一的制度，就难以实现公平和提高效率，不可能实现内涵式发展。医保制度城乡割裂，造成重复参保、重复补助、重复享受、重复建设，既影响制度的公平，也造成大量的资源浪费，是制约医保内涵式发展的重大障碍。目前，实行医疗保险城乡统筹在法律基础上、社会经济环境上、实践经验上都具备了基本条件。在国家层面，应尽快出台落实党的十八大“整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”要求的政策措施；在地方，应继续积极探索医疗保险城乡统筹，努力扩大范围。

3.2 建立规模适度、来源稳定的筹资机制。党的十八大报告中，将“全覆盖”作为社保体系建设的方针之一。这个“全覆盖”不仅是制度上的全覆盖，也是人员的全覆盖。着眼于“全覆盖”，与“保基本”相匹配，医疗保险的筹资水平应当与经济社会发展和城乡居民的收入水平相适应。

3.3 提高统筹层次。经济和社会的发展证明，没有规模很难有效益，没有规模很难有高水平的管理。目前我国已基本实现医疗保险地市级统筹，山西等省实现了基金统收统支，但有的地方采用的是基金调剂模式，严格意义上并不是真正的地市级统筹。在这种分散管理模式下，提高基金抗风险能力、推进付费方式改革、解决异地就医直接结算、推进经办管理规范化等一系列重点工作很难取得实质性进展。因此，应当把推动基金地市级统收统支作为一项重要工作，完善地市级统筹，待条件成熟时过渡到省级统筹。

3.4 推动支付制度改革。核心要求是建立激励医疗服务需求方（参保人员）和供给方（医疗机构）主动控制医疗费用的机制。在支付参保人员待遇方面，要与初级阶段的国情相适应，坚持保基本不动摇，保持适度的个人分担比例，继续严格限制非基本医疗支出。在支付医疗机构费用方面，要开展医疗保险付费总额控制，通过谈判方式，建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，激励定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性，提高医保基金的保障绩效。

3.5 提升经办能力。应当适应全民医保的繁重经办任务，保障必要的经办人员和经费，下功夫培养经办机构的管理人才、业务专家、岗位能手，尽快建立医保领域的咨询专家库，健全完善基层服务平台，不断完善互联互通的信息网络并开展网上办理业务。这是实现内涵式发展的物质基础和组织保障。

[1]任苒,黄志强,等.中国医疗保障制度发展框架与策略[M].北京:经济科学出版社,2009.

[2]曹信邦.社会保障异化论[J].云南社会科学,2012(3):131-134.