关于大病保险的思考

文/乌日图

关于大病保险的思考

文/乌日图

2012年8月底，国务院六部门出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。这个指导意见明确了在向城乡居民提供基本医疗保险的基础上，要进一步提高大病患者的医疗保障水平，对解决因病致贫、因病返贫问题有重要作用。同时，这个指导意见也引发了我们对国家应该承担的基本医疗保险责任和如何发挥市场机制，建立多层次医疗保障体系等问题的思考，对完善包括城镇职工基本医疗保险制度在内的医疗保障制度体系提出了新的课题。

一、大病保险和基本医疗保险的关系

国家举办的社会保障项目都有一个重要原则就是保基本，如基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、社会救助、抚恤等。在这些保障项目中保基本的形式是不同的，如大部分和生活保障相关的项目可以用一个相对固定的生活费用来确定基本保障的水平，比如基本养老保险、失业保险等，可以在一定时期、一定生活区域内测算出保障一位退休人员或失业者基本生活所需的平均费用标准，每月发给退休人员和失业者一个确定数额的基本养老保险金或失业保险金。但医疗保险就不同了，没有一个国家的医疗保险制度是像管理养老保险和失业保险那样向每个参保者每月发放一定金额的医疗保险金。这是因为基本医疗保险既不能用一个固定的费用额度来限定，也不能用大病和小病、门诊和住院或病种来划分。基本医疗保险保基本的最低要求是保障生命的延续，而对生命威胁最大的不是头疼脑热、感冒发烧等小病而是大病，大病不治就要死人，因此保大病是保基本的重要内容。大病花钱多，一些门诊疾病也不一定花钱少，如高血压、糖尿病、肾衰竭、乙肝、冠心病、心脑血管疾病等一些慢性病，虽然不是要命的病，但需要长期门诊治疗，积累下来花钱很多，也应纳入保基本的范畴。所以，医疗是一种特殊的消费，相应的医疗保险就不能模仿养老、失业等保险项目来制定基本保障的政策和办法。当然，也不能因此认为基本医疗保障是无度的、不可控的。任何保障都是有限度的。

基本医疗保险的保障方式是向患者提供医疗服务，保基本就体现在无论是对大病、小病，所提供的医疗服务应该是疾病治疗必需的、医疗技术可及的、经济上可承受的医疗服务项目，具体措施就是通过制定基本医疗保险的用药目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准等来对医疗服务过程进行限制。因此，大病属于基本保障范畴，因而大病保险是政府举办的基本医疗保险的重要组成部分和义不容辞的责任。

二、城乡居民基本医疗保险的重点就是保大病

目前国家实施的城乡居民医疗保障制度，包括新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）和城镇居民基本医疗保险制度（以下简称城居保），其保障的重点本来就是大病。

新农合，作为国家在农村推行的一项基本医疗保险制度，从2003年开始试点，2008年起全面推开，至2012年4月份参保人数达到了8.32亿，已经覆盖了绝大多数农村居民。新农合是一种政府补贴，农民自愿参加，以大病统筹为主的基本医疗保险制度。2003年，国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（国办发[2003]3号文件）中明确提出，“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”，“农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用”。2004年，国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知（国办发[2004]3号文件）中进一步指出，“各试点县（市）要在坚持大病统筹为主的原则下，根据实际情况，确定新型农村合作医疗的补助方式，鼓励基层积极创新。要积极探索以大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费用补助的方式，在建立大病统筹基金的同时，可建立家庭账户”。可见，虽然提出可以建立家庭账户制度，但依然是以大病统筹为主。2006年以后，中央和地方政府逐步加大了对新农合的财政支持力度，补助重点依然是大病统筹。2006年，卫生部财政部等七部门下发了关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知（卫农卫发[2006]13号文件）明确提出，新增中央和地方财政补助资金应主要用于大病统筹基金。

城居保，是针对不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇非从业人员和学生、少儿等开展的一项社会医疗保险制度。2007年在部分地区开展试点，2009年开始在全国范围内全面推开，目前已经覆盖2.21亿城镇居民。2007年的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）明确提出，“要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，“逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”。“城镇居民的基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹”。对从2011年起普遍开展的城居保的门诊统筹，主管部门也明确提出，门诊统筹要坚持基本保障，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病，避免变成福利补偿。

可见，新农合和城居保两项制度都是以大病统筹为重点。因此，指导意见的出台并不是提出了城乡居民医疗保险的新政策，而是对既有的城乡居民医疗保障制度的坚持和完善。

三、完善现行城乡居民基本医疗保险制度

指导意见虽然并非提出城乡居民医疗保险制度的新政策，但也不是现行制度的重申，而是针对已经参加了新农合和城居保的大病患者个人经济负担依然较重的突出问题提出的，说明现行的城乡居民基本医疗保险存在制度缺陷，保大病的重点体现的不够。

现行的新农合和城居保这两项基本医疗保险制度在很大程度上是参照了城镇职工基本医疗保险制度制定的。如对住院医疗费用支出设定统筹基金的起付标准（统筹基金支付门槛）、最高支付限额（统筹基金支付封顶线）和支付比例等政策；对基金管理实行“以收定支、收支平衡”的原则；在医疗服务上采取用药、诊疗和医疗服务设施标准等管理办法。在门诊统筹上也采取了类似的办法。据有关机构对近几年城乡居民基本医疗保险的调研反映，按照这样的支付政策和管理办法，参保的大病患者的报销上限少则几千元多不过一两万，不能解决经济困难家庭成员遭遇大病的经济负担。当然，现行政策规定的报销比例低有其客观原因，主要是城乡居民的医疗保险制度建立时间都不长，从试点至今都不到十年，有关政策需要通过实践来完善。其次，参加新农合和城居保的人群过去没有保障，他们的医疗消费情况没有历史数据，应该保障到什么水平心里没底，所以采取了低水平起步的政策。另外，两种制度都是参保人自愿参加，保障水平取决于参保人数的缴费和财政补贴的情况并按照收支平衡的原则确定。目前，两项制度已经覆盖了大多数应参保人群，对他们的医疗消费情况已经积累了一些年的数据资料，基金积累也有了相当的规模，具备了提高支付水平的能力，经办机构比较健全，管理经验逐步提高。这一切都为进一步提高大病患者医疗费用的报销比例，完善城乡居民基本医疗保险制度提供了条件。

落实指导意见精神，完善新农合和城居保制度，我认为应当修改目前的统筹基金支付政策，取消统筹基金最高支付限额，即封顶线，将住院医疗费用和门诊大病医疗费用分段按比例报销，患者发生的医疗费越多，报销的比例越大，充分体现对大病患者的照顾，也可以考虑设立个人自负医疗费的最高限额。当然，这里说的个人自负医疗费是指在政策规定范围内的医疗费，即符合规定的用药、诊疗和医疗服务设施标准范围内的医疗费用。

在完善城乡居民基本医疗保险制度的同时，我们也应该总结和完善城镇职工的基本医疗保险制度。现行的城镇职工基本医疗保险建立了个人医疗账户制度，对医疗保险统筹基金设立了起付标准和最高支付限额，把医疗保障责任分为门诊、住院和大病（超过封顶线之上的住院医疗费用）三部分，并规定，参保人发生的门诊医疗费用一般由个人账户支付或个人自付；住院医疗费用首先由个人支付，超过起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金按规定的比例支付，超过最高支付限额（封顶线）以上的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。这种三段式的支付政策不仅复杂，还造成社会上和老百姓认为国家的基本医疗保险政策是“小病不管”，即门诊医疗费用由个人账户支付和个人自付，“大病管不了”，即超过封顶线以上的住院医疗费用统筹基金不支付，由各地自行建立的大额医疗费用补助资金支付或通过商业医疗保险解决。把大病排斥在基本医疗保险制度保障责任之外，这不符合社会医疗保险的原则。近几年虽然多次调整政策，如将一些门诊慢性病纳入统筹基金支付范围，增加统筹基金报销比例，放宽封顶线的标准等，但对少数发生大额医疗费用的患者的保障力度还显不足。建议取消封顶线，将统筹基金和各地自行建立的大额医疗费用补助基金合并，对符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和门诊大病费用，分段按比例报销，医疗费用越多，报销比例越高，对大病患者给予充分保障。

四、关于商业保险公司承办大病保险业务的分析

坚持政府主导、专业运作，支持商业保险机构承办大病保险是开展城乡居民大病保险工作的指导意见提出的一项新政策，其目的是为了利用商业保险机构的专业优势，提高运行效率和服务水平。社会保险的具体业务是由政府所属的非营利的事业单位经办还是由商业保险公司经营，从理论上讲并不存在绝对的对错，有些国家的基本养老、工伤保险是由商业保险公司经营的，经营的业务主要是规定的养老金、工伤补助金的发放，但基本医疗保险由商业保险公司经营管理的不多见。

在我国社会保障制度的改革和建立过程中曾有过商业保险公司参与经办社会保险的经历，如中国人民保险公司在上世纪八、九十年代经办过部分地区的城镇集体企业职工养老保险和农村社会养老保险以及城镇职工医疗保险，结果都以失败告终。1998年在建立城镇职工基本医疗保险制度初期，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）中也曾明确提出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”，然而商业保险公司并没有积极性开展这项业务，结果迫使各地政府的社保部门建立了大额医疗补助基金，以解决超过统筹基金最高支付限额以上的大病患者的医疗费用。原因很简单，因为商业保险公司承办社会大病保险与其经营原则不符。商业保险公司为了控制投保风险必然要进行风险选择，筛除那些存在道德风险和逆向选择的投保人，而社会保险是面向全体民众，不能只保障部分人。商业保险公司承办风险不经筛查的标的，而且是在对费用和保障程度都有明确限定的情况下，只能采取提高缴费水平或降低赔付，否则就无利可图甚至赔钱。

其实社会保险经办机构完全有能力经办大病保险业务。这些年来无论是新农合还是城居保的基本医疗保险基金都有相当的结余，统筹基金报销比例不断提高，各统筹地区患者发生的医疗费用超过统筹基金最高支付限以上的人数并不多，费用是比较容易核算和管理的。在既不需要增加缴费，又不需要社会保险经办机构增加人员、设备的情况下就能做到的事没必要再增加成本去购买商业服务。据深圳市社保部门的测算，社会医疗保险部门经办的费用率约为0.5%，而委托商业保险的费用率则最低也要4%。更主要的是，商业保险公司经营基本医疗保险这种准公共产品并不比社会保险经办机构更具优势。商业保险公司没有比社保机构更有效的手段来合理控制大量患者和众多医院的医疗费用支出。所以，即使在市场化程度较高的瑞典，他们“并不认为私人提供者就一定更好，相反，绝大多数人都相信，在讨论服务的问题时，除儿童照顾外，其他每一项主要服务的提供，只有‘国家的或地方的权威’是‘最合适的’”。另外，指导意见提出，“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”。用社会医疗保险资金购买商业保险，容易被人们指责是一种依靠行政力量强制购买商业保险的行为。按照商业保险法规的规定，医保管理机构作为投保人，为参保人购买人身保险范畴内的商业医疗保险，也需要经过每个参保人即被保险人的同意，而且合同的具体条款也要符合保险法对人身保险合同的规定。

其实，商业保险提供的人身险类服务是社会保障体系的重要组成部分，在医疗保障领域也是大有作为的，关键是要认真研究商业保险的性质、定位和优势，发挥对社会保险的补充性作用。一是为基本医疗保险难以满足就医条件的高收入群体提供医疗服务，特别是商业保险公司和能够提供更加优质和个性化医疗服务和就医环境的私立医院相结合，销售的医疗保险产品将有很大的市场空间；二是为基本医疗保险基金支付范围之外的个人自付医疗费用提供保险，以进一步减轻个人负担。如广东湛江模式，商业保险公司对参加了基本医疗保险的患者医疗自费部分提供了保障，发挥了很好的作用；三是学习借鉴很多国家实行的“有管理的医疗保险”，如 美 国 的Health Management Organization(HMO)、Preferred Provider Organization(PPO)等 计划,把商业保险公司的市场机制和医生执业结合起来，发展社区医疗，这是很多国家实行的商业医疗保险和社会医疗保险相结合的成功经验。

（作者单位：全国人大财经委）