应当厘清商业性医疗保险与社会医疗保险的边界

文/何文炯

构建多层次医疗保障体系，必须在健全基本医疗保障制度的同时，加快发展补充性医疗保障，其中包括商业性医疗保险。然而，对于商业性医疗保险，必须有清晰的定位，以明确其在整个医疗保障体系中的角色。只有这样，商业性医疗保险才能持续健康发展，才能在医疗保障体系中有效地发挥作用。

从历史上看，商业性医疗保险比社会医疗保险出现更早。但是，在社会医疗保险制度出现之后，商业性医疗保险的定位就发生了变化。社会医疗保险是基本医疗保险，商业性医疗保险是补充性医疗保险，这两类医疗保险有明确的分工。从保障对象看，大多数国家的社会医疗保险早期主要覆盖工薪劳动者，后来逐步扩展到全体国民；而商业性医疗保险只针对部分社会成员，这个群体一般收入较高、家庭经济情况较好，因而具有缴纳保险费的能力。从保障水平看，社会医疗保险一般是“保基本”，因而保障水平不高，且其标准由政府统一规定；而商业性医疗保险的保障水平，则根据被保险人的保障需求和缴费能力，由保险双方协商确定，因而可以满足个性化的需求。更为重要的是，商业性医疗保险对于社会医疗保险责任范围内的风险是不承保的，因此，这两者的保险责任范围是不重复的。也就是说，保险公司设计的医疗保险产品，不应该包含社会医疗保险的保障责任；保险公司核保时，必须先了解清楚被保险人已经有了哪些保障，包括是否享有社会医疗保险和其他医疗保险，从而明确被保险人对医疗保障的真实需求，有针对性地提供相应的保障服务。所以，商业性医疗保险只承保社会医疗保险所不保的那些病种、项目和费用。

当然，在社会医疗保险制度初建之时，其保障范围、保障责任、待遇水平等要素是需要认真研究，并交付国民充分讨论的。因为这里涉及到国民的权利，涉及到政府的责任，涉及到经济上的可行性，还涉及到全社会医疗保障体系的运行效率。所以，许多国家的社会医疗保险制度方案需要经过多年的充分论证，最终由权威的立法机关审议决定。一旦决定，就成为法律，不可随便更改，必须严格执行。于是，保险公司的产品设计者，就必须充分了解社会医疗保险已经为国民提供了哪些保障，深入研究社会成员在已经具有社会医疗保险之后，还有哪些医疗保障需求，从而设计适销对路的医疗保险产品。

联系到我国大陆。这几年，保险公司们积极参与社会医疗保障体系建设，尤其是在代理农村合作医疗业务方面，作了积极探索。但是，应该注意到，随着社会保险法的全面实施，政府直接举办的社会医疗保险项目及其责任范围、待遇标准等已经明确。因而，保险公司在医疗保险领域的主战场不是代理社会医疗保险的业务，更不是经营社会医疗保险中的某一部分业务，而是应该把重点放在自己主办的补充性医疗保险业务上，专门承保社会医疗保险责任范围之外、保障标准之上的那部分医疗项目和费用，以满足社会成员各种不同类型的医疗保障服务需求。